Ministerul Sănătăţii
Ghid medical pentru îngrijirea pacienţilor cu diabet zaharat
Publicat in Monitorul
Oficial, Partea I nr. 608bis din 03/09/2009,Actul a intrat in vigoare la data de 03 septembrie 2009
RESPONSABIL: Prof. Dr.
Constantin-Ionescu Tîrgovişte, Preşedinte Comisia de Diabet a Ministerului
Sănătăţii
Comisia Consultativă de
Diabet, Nutriţie Boli Metabolice a Ministerului Sănătăţii: Profesor dr.
Constantin Ionescu-Tîrgovişte, preşedinte, Dr. Alina Nicolau, vicepreşedinte,
Dr. Rucsandra Danciulescu Miulescu, secretar
Comisia de Diabet, Nutriţie
Boli Metabolice a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate: Profesor Dr.
Constantin Ionescu-Tîrgovişte, preşedinte, Dr. Alina Nicolau, membru
Membrii Grupului Tehnic de
Elaborare a ghidului: Coordonator: Profesor Dr. Constantin Ionescu-Tîrgovişte,
Membri: Dr. Cristian Guja, Dr. Ana Maria Tinu, Dr. Rucsandra Danciulescu
Miulescu
Mulţumiri experţilor care au
revizuit ghidul: Profesor dr. Amorin Popa, Conferenţiar dr. Romulus Timar
1. INTRODUCERE
Diabetul zaharat defineşte o
tulburare metabolică care poate avea etiopatogenie multiplă, caracterizată prin
modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi proteic, rezultate din
deficienţa în insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau ambele şi care are ca element
de definire până în prezent valoarea glicemiei (1).
Întreaga lume se confruntă cu o
pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată occidentalizării modului de viaţă,
îmbătrânirii populaţiei, urbanizării, care au drept consecinţe modificări ale
alimentaţiei, adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi dezvoltarea obezităţii.
Prevalenţa diabetului zaharat diferă semnificativ în funcţie de populaţia
studiată, vârstă, sex, statutul socio-economic şi stilul de viaţă. Predicţiile
pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform aprecierilor Asociaţiei
Americane de Diabet, prevalenţa diabetului zaharat va atinge 9%. Un element
important, care a dus în ultimii ani la creşterea incidenţei bolii, a fost
reprezentat de urmărirea mai atentă a populaţiei şi de îmbunătăţirea metodelor
de diagnostic. Cu toate acestea, există cel puţin 30% din cazuri cu diabet
zaharat tip 2 nediagnosticat (2).
Impactul diabetului zaharat
asupra populaţiei este enorm datorită complicaţiilor cronice (în principal
cardiovasculare) pe care acesta le poate genera. Conform studiului EPIDIAB
acestea sunt prezente în cazul diabetului zaharat de tip 2 într-un procent de
50% în momentul diagnosticării afecţiunii (3). Complicaţiile cornice odată
apărute scad calitatea vieţii, capacitatea funcţională, autonomia pacienţilor,
cresc numărul zilelor de spitalizare, a consulturilor medicale şi a
cheltuielilor pentru medicaþie. În acelaºi timp pacientul diabetic devine
treptat dezinteresat familial, profesional. Se înregistreazã de asemenea
dublarea ratei mortalitãþii care în procent de 70-80% este determinatã de
complicaþiile cardiovasculare. Reducerea acestor grave consecinþe ale
diabetului zaharat este posibilã prin: depistarea precoce activã a persoanelor
cu diabet zaharat în grupurile populaþionale cu risc, tratarea pacienþilor
odatã diagnosticaþi conform protocoalelor terapeutice bazate pe evidenþe
internaþionale, prevenirea instalãrii complicaþiilor cronice ºi a agravãrii lor
prin screening-ul sistematic al complicaþiilor ºi tratamente specifice în cazul
agravãrii complicaþiilor cronice, în coloborare cu specialiºtii cardiologi,
nefrologi, neurologi, oftalmologi. Îngrijirea pacienþilor diabetici impune de
asemenea asistenþã psihologicã, ameliorarea inserþiei familiale, sociale,
profesionale. Îngrijirea pacienþilor diabetici trebuie sã fie efectuatã de o
echipã multidisciplinarã în care coordonarea acesteia revine specialistului
diabetolog dar în care un rol important îl are pacientul diabetic care trebuie
sã participe activ la toate deciziile legate de îngrijirea sa ºi a subgrupului
populaþional pe care îl reprezintã.
Costul diabetului, direct ºi
indirect este extrem de ridicat, atingând pânã la 10% din bugetele de sãnãtate
ale multor þãri (4, 5). Costul diabetului creºte de 3-5 ori dacã apar
complicaþiile cronice micro ºi/sau macroangiopatice. Concluzia este cã
prevenirea complicaþiilor cronice ale diabetului zaharat amelioreazã impactul
clinico-terapeutic ºi psiho-social ºi reduce costul bolii.
Ghidul clinic pentru conduita
în diabetul zaharat precizeazã standardele, principiile ºi aspectele
fundamentale ale managementului pacienþilor cu diabet zaharat . 2. SCOP
Prezentul Ghid clinic îºi
propune sã comunice clinicienilor, pacienþilor, cercetãtorilor, asiguratorilor
obiectivele terapeutice ºi instrumentele de evaluare a calitaþii asistenþei
medicale.
Preferinþele individuale,
co-morbiditãþile pot impune modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest
ghid precizeazã valorile þintã dezirabile pentru majoritatea pacienþilor cu
diabet zaharat.
Prezentul Ghid clinic este
elaborat pentru satisfacerea urmãtoarelor deziderate:
• cresterea calitãtii unui
serviciu medical, a unei proceduri medicale
• referirea la o problemã cu
mare impact pentru starea de sãnãtate
• reducerea variaþiilor în
practica medicalã (cele care nu sunt necesare)
• reducerea unui risc sau
eliminarea unei incertitudini terapeutice
• aplicarea evidenþelor în
practica medicalã; diseminarea unor noutãþi ºtiinþifice
• integrarea unor servicii
sau proceduri (chiar interdisciplinare)
• ghidul constituie un
instrument de consens între clinicieni
• ghidul protejeazã
practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
ghidul asigurã continuitatea
între serviciile oferite de medici si de asistente
• ghidul permite structurarea
documentaþiei medicale
• ghidul permite oferirea
unei baze de informaþie pentru analize ºi comparaþii
• armonizarea practicii
medicale româneºti cu principiile medicale internaþional acceptate .
3. METODOLOGIE DE ELABORARE
3.1. Etapele procesului de
elaborare
Ca urmare a solicitãrii Ministerului
Sãnãtãþii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice
Coordonatorul Ghidului de Diabet Zaharat profesor dr. Constantin
Ionescu-Tîrgoviºte a desemnat membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului.
Au fost prezentate, discutate ºi agreate principiile, metodologia de elaborare
ºi formatul ghidului. Dupã verificarea din punctul de vedere al structurii ºi
formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experþi selectaþi.
Coordonatorul ºi Grupului
Tehnic de Elaborare au luat în considerare ºi încorporat dupã caz comentariile
ºi propunerile de modificare transmise de experþi.
3.2. Principii
Fiecare recomandare s-a
încercat a fi bazatã pe dovezi ºtiinþifice, iar pentru fiecare afirmaþie a fost
furnizatã o explicaþie bazatã pe nivelul dovezilor ºi a fost precizatã puterea
ºtiinþificã (acolo unde existã date). Pentru fiecare afirmaþie a fost precizatã
alãturat tãria afirmaþiei (Standard, Recomandare sau Opþiune) conform
definiþiilor din capitolul 11 - GRADE DE RECOMANDARE ªI NIVELE ALE DOVEZILOR.
3.3. Disclaimer
Ghidul clinic Diabet este
elaborat cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în
îngrijirea pacienþilor cu diabet zaharat. El prezintã recomandãri de bunã
practicã medicalã clinicã bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în
considerare de cãtre medicii diabetologi ºi alte specialitãþi, precum ºi de
celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacienþilor diabetici. Deºi
ghidurile reprezintã o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele
mai recente dovezi disponibile, ele nu intenþioneazã sã înlocuiascã
raþionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicalã este
un proces integrativ care trebuie sã ia în considerare circumstanþele
individuale ºi opþiunea pacientului, precum ºi resursele ºi limitãrile
instituþiilor de practicã medicalã. Se aºteaptã ca fiecare practician care
aplicã recomandãrile în scopul diagnosticãrii, definirii unui plan terapeutic
sau de urmãrire, sau al efectuãrii unei proceduri clinice particulare sã
utilizeze propriul raþionament medical independent, în contextul circumstanþial
clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacienþilor
în funcþie de particularitãþile acestora, opþiunile diagnostice ºi curative
disponibile. Instituþiile ºi persoanele care au elaborat acest ghid au depus
eforturi pentru ca informaþia conþinutã în ghid sã fie corectã, redatã cu
acurateþe ºi susþinutã de dovezi. Datã fiind posibilitatea erorii umane ºi/sau
progresele cunoºtinþelor medicale, ele nu pot ºi nu garanteazã cã informaþia
conþinutã în ghid este în totalitate corectã ºi completã.
3.4. Data reviziei
Acest ghid clinic va fi
revizuit in in momentul in care apar dovezi .tiin.ifice noi care modific.
recomand.rile f.cute.
4. CLASIFICAREA DIABETULUI
ZAHARAT
Clasificarea diabetului
zaharat cuprinde patru categorii clinice:
Diabetul zaharat tip 1
(rezultat prin distrugerea celulelor beta pancreatice care conduce de obicei la
un deficit absolut de insulin.)
Diabetul zaharat tip 2
(caracterizat prin deficit progresiv al secre.iei de insulin. pe fondul
rezisten.ei la insulin.)
Alte tipuri specifice de
diabet, datorate altor cauze (de exemplu anomaliile genetice ale func.iei
celulelor beta pancreatice, anomalii genetice in ac.iunea insulinei,
afec.iunile pancreasului exocrine, afec.iuni endocrine, sau diabetul indus
medicamentos sau cauzat de substan.e chimice).
Diabetul gesta.ional
Clasificarea etiologic. a
diabetului zaharat (DZ)
___________________________________
Diabet Zaharat tip 1 │
│• autoimun │
│• idiopatic
___________________________________
│Diabet Zaharat tip 2 │
│• cu predominanţa
insulinorezistenţei asociată cu deficit secretor relativ de │
│insulină │
____________________________________
│• cu predominanţa
deficitului secretor asociat cu
insulinorezistenţă .
__________________________________________
Alte tipuri specifice de diabet
zaharat (rare)
__________________________________________
Diabet Gestaţional (cu debut
sau diagnosticat în cursul sarcinii)
___________________________________________________
Stadiile clinice reflectã
faptul cã afecþiunea parcurge mai multe etape respectiv:
1. Stadiul normoglicemic.
Clasificarea propusã de Organizaþia Mondialã a Sãnãtãþii (1999) include stadiul
normoglicemic ca primã etapã în evoluþia diabetului zaharat la persoanele la
care existã evidenþe ale procesului patologic. Toleranta normalã la glucozã
este definitã de o valoare a glicemiei a jeun < 100 mg/dl ºi la 2 ore dupã
administrarea a 75 g glucozã < 140 mg/dl.
2. Alterarea reglãrii
glicemiei - alterarea toleranþei la glucozã ºi alterarea glicemiei bazale
reprezintã un stadiu intermediar între toleranþa normalã la glucozã ºi diabetul
zaharat. O valoare a glicemiei a jeun > 110 mg/dl dar < 126 mg/dl este
consideratã alterarea glicemiei bazale ºi o valoare a glicemiei a jeun < 126
mg/dl ºi la 2 ore dupã administrarea a 75 g glucozã între 140 mg/dl ºi 199
mg/dl defineºte alterarea toleranþei la glucozã.
3. Diabetul zaharat.
Pacienþii diagnosticaþi cu diabet zaharat, din punct de vedere clinic sunt
clasficaþi în: cei care au nevoie de insulinoterapie în vederea supravieþuirii,
cei care necesitã insulinoterapie în vederea obþinerii unui control metabolic
ºi cei ce nu necesitã insulinoterapie (1).
5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT
5.1. Screening-ul diabetului zaharat tip 2.
Rolul metodelor de screening în
diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la persoanele asimptomatice este
controversat. Nu există studii prospective randomizate care să dovedească
beneficiile programelor de screening. Pe de altă parte este evident faptul că
diagnosticul precoce al acestei afecţiuni are potenţialul de a reduce frecvenţa
complicaţiilor care în acest moment sunt prezente la aoroximativ 50% dintre
pacienţi în momentul diagnosticării.
Recomandări standard:
R 1. Se recomandă efectuarea
glicemiei bazale (din plasmă venoasă): vârstă > 45 ani, sedentarism,
rasă/etnicitate caracterizată printr-o frecvenţă crescută a acestei afecţiuni,
rude de gradul 1 cu diabet zaharat, naşterea unui copil > 4 kg sau
diagnostic de diabet gestaţional*, diagnostic anterior de scădere a toleranţei
la glucoză dau glicemie bazală modificată*, persoane supraponderale sau obese,
sindromul ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii arteriale
> 140/90 mmHg), istoric de suferinţă vasculară, valori ale HDL-colesterol
< 35 mg/dl şi/sau trigliceride => 250 mg/dl (B).
R 2. La persoanele fără factori
de risc se recomandă efectuarea glicemiei bazale (din plasmă venoasă) o dată la
cinci ani după vârsta de 18 ani şi o dată la 3 ani după vasta de 45 ani (C).
R 3. Dacă persoana prezintă
unul sau 2 factori de risc marcaţi cu * şi glicemia bazală < 126 mg se
recomandă efectuarea testului toleranţei orale la glucoză (TTOG) cu 75 gr
glucoză (C).
TTGO se efectuează dimineaţa,
în repaus, după minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) şi în condiţiile
în care persoana a consumat cel puţin 250 g hidraţi de carbon/zi în cele 3 zile
precedente. Procedura constă în recoltarea unei glicemii bazale şi apoi,
ingestia în 3-5 min. a 75 g glucoză anhidră dizolvată în 300 ml apă. La 2 ore
după aceasta se recoltează a doua glicemie.
Investigaţiile pentru diabet
zaharat tip 2 la copii (6)
Recomandări standard:
R 4. Se vor investiga copiii
supraponderali (indicele de masă corporală > percentila 85 pentru vârsta şi
sex, greutate ajustată după înălţime > percentila 85 sau greutate > 120%
din greutatea ideală) care au doi din urmatorii factori de risc: istoric familial
de diabet zaharat tip 2 la rudele de gradul unu sau doi, istoric matern de
diabet zaharat sau diabet gestaţional, rasă/etnicitate caracterizată printr-o
frecvenţă crescută a acestei afecţiuni, semne de insulinorezistenţă sau
afecţiuni asociate cu insulinorezistenţa, istoric matern de diabet gestaţional
(C).
R 5. Testarea trebuie să
înceapă la vârsta de 10 ani sau la pubertate, dacă pubertatea apare mai devreme
şi se va repeta la fiecare 2 ani (C). R
6. Glicemia bazalã este tesul preferat (C).
5.2. Screening-ul diabetului
zaharat tip 1.
În general diabetul zaharat
tip 1 debuteazã cu simptome acute ºi valori ridicate ale glicemiei, cele mai
multe cazuri fiind diagnosticate curând dupã instalarea hiperglicemiei. O
testare cuprinzãtoare pentru depistarea autoanticorpilor specifici la toþi
pacienþii asimptomatici nu poate fi recomandatã în prezent ca modalitate de
depistare a pacienþilor cu risc (6).
5.3. Screening-ul ºi
diagnosticul diabetului gestaþional.
Recomandãri standard:
R 7. Evaluarea riscului diabetului
gestaþional se va efectua cu ocazia primului consult prenatal (C).
R 8. Gravidele cu risc
crescut de diabet gestaþional vor fi supuse screening-ului pentru diabet
zaharat cât mai curând posibil dupã confirmarea existenþei sarcinii. Criteriile
pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea severã, diagnostic anterior de
diabet gestaþional sau naºterea unor feþi cu macrosomie pentru vârsta
gestaþionalã, glicozurie persistentã, diagnosticul de sindrom al ovarelor
polichistice, antecedente heredocolaterale semnificative de diabet zaharat tip
2 (C).
R 9. Gravidele cu risc
moderat vor efectua screening-ul pentru diabet gestaþional în sãptãmânile 24-28
de sarcinã (C).
R 10. În cazul gravidelor cu
risc scãzut de a dezvolta diabet gestaþional nu este necesarã testarea. În
aceastã categorie sunt incluse persoanele care întrunesc toate criteriile:
vârsta sub 25 ani, greutate normalã înainte de sarcinã, membrã a unei etnii cu
risc scãzut de diabet gestaþional, absenþa istoricului familial de diabet
zaharat, sau cel personal de intoleranþã la glucozã sau probleme obstreticale
(C).
R 11. Femeile cu diabet
gestaþional vor fi reevaluate la 6-12 sãptãmâni postpartum pentru depistarea
diabetului zaharat sau pre-diabetului (C).
Diagnosticul se poate stabili
într-o etapã - prin efectuarea TTGO la femeile cu risc crescut.
Diagnosticul în douã etape
cuprinde - screening iniþial cu 50 g glucozã administrate oral ºi determinarea
glicemiei la 1 orã; la femeile cu glicemie > 140 mg/dl se face confirmare
prin TTGO.
Diagnosticul de diabet
gestaþional reclamã douã din urmãtoarele valori ale glicemiei:
TTGO cu 100 g glucozã
_____________________________________________________
Glicemie a jeun „ 95
mg/dl „ … 5,3 mmol/l
_____________________________________________________
1h „ 180 mg/dl „ 10 mmol/l
_____________________________________________________
2h │155 mg/dl │ 8,6 mmol/l
_____________________________________________________
3h │140 mg/dl │ 7,8 mmol/l
_____________________________________________________
6. PREVENŢIA/AMÂNAREA INSTALĂRII DIABETULUI
ZAHARAT TIP 2
Alterarea toleranţei la glucoză
şi alterarea glicemiei bazale au fost denumite în mod oficial prediabet. Ambele
forme constituie factori de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat ulterior
şi pentru apariţia bolilor cardiovasculare. Studii randomizate controlate au
evidenţiat faptul că pentru pacienţii cu risc înalt de diabet zaharat există
intervenţii adecvate care sunt capabile să reducă rata de apariţie a
diabetului.
În anul 2007 Federaţia
Internaţională de Diabet (IDF) a publicat un consens privind prevenţia
diabetului zaharat tip 2 (7). Strategia IDF de prevenţie urmăreşte controlul
factorilor de risc modificabili în populaţia generală şi la persoanele cu risc
crescut de a dezvolta diabet zaharat. Programul de prevenţie propus de IDF
cuprinde 3 etape, respectiv identificarea persoanelor cu risc crescut de a
dezvolta diabet zaharat, cuantificarea riscului, metode de prevenţie. Strategia
de identificare a persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat a
utilizat un chestionar în care au fost urmărite următoarele elemente: istoricul
familiar de diabet zaharat, vârsta (persoanele cu vârsta peste 45 ani în
Europa), diagnosticul de diabet gestaţional sau suferinţă cardiovasculară,
consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni,
antagonişti beta-adrenergici, medicaţia antipsihotică, terapia cu interferon
alfa. În cea de-a doua etapă pacienţilor cu risc crescut de a dezvolta diabet
zaharat se recomandă determinarea glicemiei bazale (în condiţiile în care
aceasta este între 110-125 se efectuează testul toleranţei orale la glucoză),
nivelul trigliceridelor, HDL-colesterolului, LDL-colesterolului, tensiunea
arterială. Metodele de prevenţie recomandate sunt optimizarea stilului de viaţă
prin reducerea aportului caloric şi intensificarea efortului fizic şi terapia
medicamentoasă. În condiţiile în care optimizarea stilului de viaţă nu
antrenează scăderea în greutate, şi/sau ameliorarea valorilor glicemice se
administrează metformin în particular la pacienţii cu indice de masa corporală
(IMC) > 30 kg/m2 şi valori ale glicemiei bazale > 110 mg/dl în absenţa
contraindicaţiilor.
Programul de Prevenţie a
Diabetului (DPP) a evidenţiat că terapia cu metformin la pacienţii cu prediabet
poate preveni sau întârzia apariţia diabetului zaharat în timp ce alte studii
sugerează că tiazolindionele, acarboza sau orlistat-ul întârzie apariţia
diabetului zaharat tip 2 la populaţia cu toleranţă inadecvată la glucoză (8).
În anul 2007 un grup de
experţi ai Asociaţiei Americane de Diabet (ADA), pe baza studiilor clinice şi a
riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet zaharat a ajuns la
concluzia că persoanele cu toleranţă inadecvată la glucoză sau alterarea
glicemiei bazale trebuie să primească consiliere cu privire la modificarea
stilului de viaţă, obiectivele ţintă fiind o scădere ponderală de 5-10% şi
activitate fizică moderată (9). În ceea ce priveşte farmacoterapia în prevenţia
diabetului zaharat, acelaºi grup de
experþi a precizat cã doar metformin trebuie avut în vedere ca antidiabetic
profilactic. Pentru ceilalþi agenþi, problemele legate de costuri, reacþiile
adverse ºi absenþa unui efect de duratã în unele studii au fãcut ca grupul de
experþi sã nu îi recomande în prevenþia diabetului zaharat (8, 10, 11, 12, 13).
Recomandãri standard:
R 12. Persoanele cu risc
crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2 necesitã includerea în programe care
vizeazã modificarea stilului de viaþã incluzând scãderea moderatã în greutate
ºi activitate fizicã regulatã (A).
Pacienþii diagnosticaþi cu
diabet zaharat sunt incluºi într-un program special de urmãrire ºi tratament. O
urmãrire corectã a pacientului cu diabet se poate realiza doar într-o echipã
multidisciplinarã.
7. EDUCAÞIA TERAPEUTICÃ
Educaþia terapeuticã a
pacientului face parte integrantã din managementul diabetului zaharat. Procesul
educaþional se desfãºoarã continuu, sub diferite forme ºi este absolut necesar
pentru obþinerea unui bun control metabolic ºi ameliorarea calitãþii vieþii.
Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet sã se adapteze
cât mai bine la noua sa condiþie de viaþã ºi de a împiedica apariþia
complicaþiillor.
Educaþia poate fi individualã
sau în grup ºi este susþinutã de persoane special instruite (diabetologul,
asistente medicale educatoare, dieteticianã, cadrul medical antrenat în
îngrijirea piciorului, eventual psihologul).
Trebuie sã ne asigurãm cã
educaþia terapeuticã este accesibilã tuturor pacienþilor cu diabet zaharat,
þinând cont de apartenenþa culturalã, etnicã, psihosocialã etc.
7.1. Managementul stilului de
viaþã
Pacienþii cu diabet zaharat
tip 2 sunt în majoritate supraponderali sau obezi ºi au, în general, un stil de
viaþã nesãnãtos (obiceiuri alimentare nesãnãtoase, sedentarism) care a
contribuit, alãturi de alþi factori, la apariþia afecþiunii. De aceea, se
impune ca imediat dupã diagnosticare sã se identifice modalitãþile de
intervenþie asupra stilului de viaþã. Prin ameliorarea stilului de viaþã se
urmãreºte atingerea ºi menþinerea greutãþii corporale ideale, scãderea valorilor
glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice ºi a acidului uric (sau
aducerea cât mai aproape de normal), menþinerea unor valori optime ale
tensiunii arteriale, uneori în asociere cu medicaþia specificã (18-27). Fumatul
reprezintã un factor de risc cardiovascular independent (14, 15, 16, 17), de
aceea se va insista pentru renunþare la fumat ºi la consumul de etanol.
Recomandãri standard:
R 13 Se recomandã modificarea
obiceiurilor alimentare anterioare ºi se asigurã accesul la un dietetician (A).
R 14 Se individualizeazã
dieta în funcþie de vârstã, sex, înãlþime, greutate, gradul de efort fizic,
preferinþe, tradiþia localã, nivelul de culturã (E).
R 15 Monitorizarea aportului
de carbohidraþi este o componentã esenþialã a strategiei de obþinere a controlului
glicemic optim (A) R 16 Se
restricþioneazã consumul de alcool (C).
R 17 Aportul de grãsimi
saturate trebuie sã reprezinte < 7% din aportul caloric total (A).
R 18 Aportul de lipide trans
va fi redus la minimum (C).
R 19 Exerciþiul fizic se
introduce treptat, în funcþie de abilitãþile individuale; se încurajeazã
prelungirea duratei ºi creºterea frecvenþei activitãþii fizice (acolo unde este
necesar) pânã la 30-45 min./zi, 3-5 zile/sãptãmânã sau 150 min./sãptãmânã (A).
R 20 În absenþa
contraindicaþiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie încurajate sã
practice antrenamente de rezistenþã de trei ori pe sãptamanã (A).
R 21 Renunþarea la fumat (A).
Studiile epidemiologice au
asigurat o documentaþie convingãtoare privind legãtura cauzalã dintre fumat ºi
riscul de sãnãtate (14, 15, 16, 17). Studiile efectuate pe pacienþi diabetici
au evidenþiat constant un risc crescut de boalã cardiovascularã ºi deces
prematur la fumãtori. Fumatul este de asemenea asociat cu apariþia prematurã a
complicaþiilor microvasculare ºi ar putea juca un rol în apariþia diabetului
zaharat de tip 2 (28).
7.2. Þinte terapeutice
actuale
Importanþa controlului
glicemic a fost demonstratã în numeroase trialuri clinice, controlul glicemic
adecvat generând reducerea riscului evenimentelor cardiovasculare, a
mortalitãþii (29-32). Echilibrarea metabolicã urmãreºte valorile glicemiei
bazale, glicemia postprandialã, hemoglobina glicatã, valorile lipidelor serice
(6, 33), acidului uric dar ºi optimizarea valorilor tensiunii arteriale (34-41).
Recomandãri standard:
R 22. Þintele recomandate
pentru adulþi în afara sarcinii sunt HbA1c < 7%, glicemie preprandrialã din
sânge capilar 90 - 130 mg/dl, glicemie postprandrialã din sânge capilar <
180 mg/dl (A).
R 23. În ceea ce priveºte
controlul glicemic la femeile cu diabet gestaþional, se recomandã reducerea
concentraþiilor de glucozã în sângele capilar integral matern pânã la:
preprandraial <= 95 mg/dl ºi <= 140 mg/dl la 1 orã dupã masã ºi <= 120
mg/dl la 2 ore dupã masã (42, 43) (C).
R 24. Se monitorizeazã
controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuatã de cel puþin douã ori pe an la
pacienþii care îndeplinesc obiectivele terapeutice ºi au control metabolic
stabil (C).
R 25. HbA1c se va determina
trimestrial la pacienþii a cãror terapie a fost modificatã sau care nu
îndeplinesc obiectivele controlului glicemic (C).
R 26. Valori þintã mai puþin
stricte ale HbA1c se vor avea în vedere la persoanele cu frecvenþe uneori,
atingerea þintei terapeutice la pacienþii cu diabet zaharat insulinotratat sau
cu sulfonilureice poate creºte riscul de apariþie a episoade hipoglicemice,
persoanele vârstnice sau cu tulburãri psihice (E).
R 27. Se recomandã valori ale
LDL-colesterol < 100 mg/dl;
HDL-colesterol > 40 mg/dl la barbati şi > 50 mg/dl la fem .
Trigliceride < 150 mg/dl (C) .
R 28. Menþinerea tensiunii
arteriale sistolice < 130 mmHg ºi diastolice < 80 mmHg (C).
R 29. Menþinerea indicelui de
masã corporalã < 25 kg/m2 (C).
Þintele terapeutice prezentate
pot fi modificate în funcþie de prezenþa diverºilor factori de risc
cardiovascular cunoscuþi, de asocierea altor afecþiuni ºi de speranþa de viaþã.
7.3. Automonitorizarea
glicemiei
Autocontrolul glicemiei face
parte integrantã din strategia de tratament atât a pacientului cu diabet
zaharat insulinotratat cât ºi al celui cu tratament oral (44-51).
În cadrul procesului de
educaþie terapeuticã, automonitorizarea este esenþialã pentru adaptarea
corespunzãtoare a dozelor de insulinã în diferite situaþii, pentru gradarea
efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea în scopul atingerii ºi
menþinerii þintelor terapeutice.
Recomandãri standard:
R 30. Autocontrolul glicemiei
(folosind glucometrul) este indispensabil pacienþilor cu diabet zaharat
insulinotrataþi ºi la femeile cu diabet gestaþional (C).
R 31. Autocontrolul la
pacienþii cu DZ 2 trataþi cu antidiabetice orale (ADO) poate fi util pentru a
da informaþii despre hipoglicemie, poate evidenþia variaþiile glicemice
datorate modificãrilor de medicaþie sau ale stilului de viaþã ºi poate
monitoriza schimbãrile survenite în cursul afecþiunilor intercurente (E).
R 32. Automonitorizarea este
beneficã dacã persoanele cu diabet sunt instruite sã efectueze autotestarea, sã
înregistreze datele, sã înþeleagã semnificaþia acestora ºi sã intervinã în
schema terapeuticã sau sã se adreseze unui specialist (C).
8. STRATEGII TERAPEUTICE
8.1. Tratamentul diabetului
zaharat tip 1
Studiul DCCT (Trialul
complicaþiilor ºi controlul în diabetul zaharat) a evidenþiat cã
insulinoterapia intensivã (trei sau mai multe injecþii de insulinã pe zi sau
terapia cu pompa de insulinã a reprezentat o componentã cheie a programului de
ameliorare a glicemiei ºi în acelaºi timp de îmbunãtãþire a prognosticului
(52).
Recomandãri standard:
R 33. Administrarea de insulinã
în doze injectabile multiple sau prin perfuzie subcutanatã continuã de insulinã
(pompa de insulinã) (C).
R 34. Corelarea dozei de
insulinã prandialã cu aportul de carbohidraþi, glicemia preprandialã ºi
activitatea fizicã anticipatã (C).
R 35. Terapie nutritionalã (A).
R 36. Automonitorizarea
glicemiilor (A).
8.2. Tratamentul diabetului
zaharat tip 2
Diabetul zaharat tip 2 este
caracterizat prin insuficienþa beta-celularã progresivã, rezistenþã la insulinã
ºi creºterea producþiei hepatice de glucozã. Diferitele modalitãþi terapeutice
reflectã atât acest caracter progresiv cât ºi heterogenitatea bolii rezultatã,
între altele, din asocierea în cote pãrþi diferite ale acestor defecte patogenetice
principale. Asociaþia Americanã de Diabet (ADA) ºi Asociaþia Europeanã pentru
Studiul Diabetului (EASD) au publicat în septembrie 2006 ºi revizuit în anul
2008 o declaraþie de consens privind abordarea terapeuticã în hiperglicemia din
diabetul zaharat tip 2 (6). Elementele esenþiale ale acestei strategii sunt:
intervenþia terapeuticã încã
din momentul diagnosticului cu metformin combinat cu mãsuri de modificare a
stilului de viaþã
intensificarea continuã a
terapiei prin adãugarea de alþi agenþi farmacologici (inclusiv iniþierea
precoce a insulinoterapiei) ca modalitate de obþinere ºi menþinere a
nivelurilor recomandate pentru controlul glicemic.
Principalele clase terapeutice
utilizate în terapia diabetului zaharat tip 2 sunt: biguanidele, sulfonilureicele,
glinidele, inhibitorii de alfa-glucozidaza, agoniºtii PPARgamma, inhibitorii
dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4), analogii de glucagon-like peptid 1, insulinã.
Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD aplicã
principiul fundamental conform cãruia diabetul zaharat este o boalã progresivã
ºi ca atare farmacoterapia va fi ºi ea progresivã, raportatã permanent la
realizarea/nerealizarea controlului glicemic. Consensul ADA/EASD recomandã ca
momentul care obligã la acþiune în sensul iniþierii sau schimbãrii terapiei sã
fie prezenþa unei HbA1c > 7%. Realitatea ne aratã cã acest obiectiv nu este
realizabil pentru toate persoanele cu diabet zaharat ºi judecata clinicã
trebuie sã punã în balanþã beneficiile ºi riscurile iniþierii unui regim intensificat
de terapie. Aspecte legate de speranþa de viaþã ºi de riscul pentru
hipoglicemii trebuie sã fie luate în consideraþie pentru fiecare pacient
înainte de intensificarea regimului terapeutic.
Biguanidele (Metformin ºi
Buformin) reprezintã prima linie terapeuticã alãturi de optimizarea stilului de
viaþã. Efectul major al biguanidelor constã în reducerea producþiei hepatice de
glucozã ºi scãderea glicemiei bazale. În monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu
1,5% ºi nu genereazã hipoglicemie. În general biguanidele sunt bine tolerate,
cele mai frecvente reacþii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt
beneficiu al biguanidelor este faptul cã nu produc creºtere în greutate, ci,
dimpotrivã, în asociere cu un stil de viaþã corespunzãtor, determinã o reducere
ponderalã. Persoanele cu intoleranþã sau contraindicaþii la biguanide vor
utiliza ca prima linie terapeuticã secretagogele, inhibitorii de
alfa-glucozidaza, tiazolidindionele sau chiar insulinã în diferite regimuri
terapeutice.
A doua linie terapeuticã constã
în asocierea la biguanide a secretagogelor (sulfonilureicele ºi glinidele),
inhibitorii de alfa-glucozidaza, tiazolidindionelor, agoniºti ai receptorului
glucagon-like peptid 1 (GLP-1), inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau
a insulinei în funcþie de severitatea hiperglicemiei.
Segretaogele (sulfonilureicele
ºi glinidele). Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea secreþiei
de insulinã, având un efect similar cu metforminul în ceea ce priveºte scãderea
HbA1c.
Cea mai importantã reacþie
adversã este posibilitatea apariþiei episoadelor de hipoglicemie, îndeosebi la
persoanele în vârstã. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul
ponderal. Glinidele aparþin clasei de secretagoge, având o duratã de acþiune
mult mai redusã comparativ cu sulfonilureicele. Determinã o creºtere ponderalã
similarã cu sulfonilureicele.
Inhibitorii de alfa-glucozidaza
reduc digestia polizaharidelor la nivelul intestinului subþire, acþionând în
principal pe reducerea hiperglicemiei post-prandiale, fãrã a produce
hipoglicemii. Sunt mai puþin eficiente în scãderea glicemiei comparativ cu
clasele anterioare, reducând HbA1c doar cu 0,5-0,8%. Principalele efecte
adverse ale inhibitorilor de alfa-glucozidaza sunt cele gastrointestinale.
Tiazolidindionele (agoniºtii
PPARy), cresc insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii scheletice, al
þesutului adipos ºi al ficatului. Experienþa utilizãrii lor în monoterapie este
limitatã, ducând la o reducere a HbA1c cu 0,5-1,4%. Cele mai comune efecte
adverse sunt creºterea ponderalã, retenþia hidricã ºi incidenþã crescutã a
fracturilor (la nivelul piciorului, mânii ºi braþului) la pacienþii de sex
feminin. Tiazolidindionele produc creºterea þesutului adipos subcutanat ºi
reducerea þesutului adipos visceral, în special a celui hepatic, care este una
din cele importante cauze de insulinorezistenþã la persoanele cu diabet zaharat
tip 2.
Analogii de glucagon-like
peptid 1 (GLP-1) sunt o clasã nouã de agenþi antihiperglicemianþi.
Determinã o reducere a HbA1c de
0,5-1%, în special prin scãderea hiperglicemiei postprandiale. Se administreazã
în injecþii subcutanate o datã sau de douã ori pe zi. Nu produc hipoglicemie,
în schimb se însoþesc destul de frecvent de reacþii gastrointestinale (30-45%
dintre cazuri). Reduc greutatea corporalã cu 2-3 kg în 6 luni.
Inhibitorii dipeptidil
peptidazei 4 (DPP-4) inhibã degradarea hormonilor incretinici, determinând
stimularea sintezei ºi secreþiei de insulinã, modularea apetitului prin acþiune
la nivelul sistemului nervos central, existând însã ºi o serie de evidenþe care
demonstreazã capacitatea lor de prezervare a celulei beta pancreatice. Reduc
HbA1c cu 0,5-1%.
Agoniºtii de amilinã sunt
utilizaþi ca adjuvant al insulinoterapiei. Se administreazã subcutanat,
preprandial, având efect în special în controlul hiperglicemiei post-prandiale
ºi reduc HbA1c cu 0,5-0,7%. Principalul dezavantaj îl reprezintã efectele
secundare gastrointestinale (pânã la 30% din cazuri), efecte responsabile
probabil de o reducere în greutate de 1-1,5 kg în 6 luni.
Insulina este cea mai eficientã
medicaþie hipoglicemiantã. Folositã în doze adecvate, poate reduce HbA1c pânã
la atingerea þintei terapeutice. De asemenea, insulinoterapia are efecte
benefice asupra nivelurilor serice de trigliceride ºi HDL colesterol, dar se
însoþeºte de un câºtig ponderal de aproximativ 2-4 kg, proporþional cu
reducerea glicozuriei ºi corectarea hiperglicemiei. Un alt inconvenient al
terapiei cu insulinã este riscul apariþiei hipoglicemiilor. Analogii de
insulinã, atât cei cu acþiune lentã, cât ºi cei rapizi, implicã un risc de
hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele intermediare ºi regulare,
ºi multe studii au indicat o ameliorare a controlului metabolic în comparaþie
cu tratamentul cu insulinã umanã clasicã.
Cea de-a treia treaptã
terapeuticã se adreseazã iniþierii sau intensificãrii insulinoterapiei.
În cazul în care HbA1c este sub
8%, se are în vedere ºi posibilitatea triplei terapii orale, dar care din punct
de vedere al raportului cost-eficienþã este inferioarã iniþierii/intensificãrii
insulinoterapiei.
Obiectivul tratamentului
antihiperglicemiant este atingerea ºi menþinerea þintelor glicemice în condiþii
de siguranþã.
Recomandãri standard
R 38. Pacientul va fi
monitorizat, eficienþa schemei terapeutice va fi apreciatã pe baza glicemiei a
jeun ºi postprandialã iar în cazuri selecþionate cu ajutorul HbA1c (C).
R 39. Schemele terapeutice
iniþiate vor fi menþinute doar dacã au condus la atingerea þintelor terapeutice
ºi se insistã asupra modificãrii stilului de viaþã (C).
R 40. Asocierile medicamentoase
ºi trecerea la o treaptã superioarã de tratament sunt necesare atunci când nu
se ating þintele glicemice (C).
R 41. Insulinoterapia poate fi
iniþiatã la pacientul cu diabet zaharat tip 2 încã din momentul diagnosticului
în urmãtoarele condiþii: pacienþi cu scãdere ponderalã sau alte semne sau
simptome de hiperglicemie severã, sarcinã ºi lactaþie, intervenþii
chirurgicale, infecþii severe, infarct miocardic, accident vascular cerebral,
afecþiuni hepatice ºi renale într-o fazã evolutivã avansatã (C).
9. HIPOGLICEMIA
Hipoglicemia reprezintã
principalul factor limitativ în managementul glicemic al diabetului zaharat tip
1 ºi al diabetului zaharat tip 2 în tratament hipoglicemiant oral sau cu
insulinã.
Recomandãri standard:
R 42. Glucoza (15-20 gr) este
tratamentul preferat la persoanele conºtiente cu hipoglicemie.
Tratamentul trebuie repetat
dacã la 15 minute de la administrarea glucozei valorile glicemiei se menþin
scãzute. Odatã ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie sã
consume o gustare sau o masã pentru a reduce riscul apariþiei unei hipoglicemii
(C).
R 43. Glucagonul se recomandã a
fi prescris tuturor pacienþilor cu risc semnificativ de hipoglicemie severã
(C).
Algoritm de tratament în
diabetul zaharat tip 2
10. PREVENŢIA, SCREENINGUL ŞI MANAGEMENTUL COMPLICAŢIILOR
10.1. Boala cardiovasculară
Boala cardiovasculară
reprezintă principala cauză de morbiditate şi mortalitate la pacienţii cu
diabet. Afecţiunile frecvente care coexistă cu diabetul zaharat tip 2
(hipertensiunea arterială şi dislipidemia) sunt factori de risc recunoscuţi
pentru boala cardiovasculară iar diabetul reprezintă un risc independent în
sine. Numeroase studii au evidenţiat eficacitatea controlului factorilor de
risc cardiovasculari pentru prevenirea sau încetinirea bolii cardiovasculare la
pacienţii diabetici (6, 53-61).
10.1.1. Controlul hiprtensiunii/tensiunii arteriale
Hipertensiunea arterială (HTA)
este o afecţiune deosebit de frecventă, complicaţiile pe care le poate
determina sunt multiple şi grave, iar tratamentul dificil de condus şi de
urmat, în ciuda existenţei unui număr impresionant de medicamente
antihipertensive.
Hipertensiunea arterială este
întâlnită la 30-50% din pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi este frecvent
asociată cu alte complicaţii macro şi microvasculare. În studiul UKPDS, peste
40% dintre pacienţi erau deja sub tratament hipotensor în momentul descoperirii
diabetului zaharat (6, 56-60). HTA este asociată cu insulinorezistenţa şi alte
elemente ale sindromului metabolic (obezitate abdominală, dislipidemie, boli
cardiovasculare). HTA este considerată unul dintre cei mai importanþi factori de risc cardiovascular, iar
prezenþa diabetului zaharat îi agraveazã prognosticul ºi riscul de deces prin
evenimente cardiovasculare.
Recomandãri standard:
R 44. Screening ºi diagnostic.
Mãsurarea tensiunii arteriale se efectueazã la fiecare consultaþie de rutinã
dupã repaus de minim 5 minute, în poziþie ºezândã. La pacienþii la care se
descoperã o tensiune arterialã sistolicã => 130 mmHg sau o tensiune
arterialã diastolicã => 80 mmHg valorile trebuie confirmate în altã zi.
Repetarea unei valori => 130 mmHg pentru tensiunea arterialã sistolicã sau
=> 80 mmHg pentru tensiunea arterialã diastolicã confirmã diagnosticul de
hipertensiune arterialã (C).
R 45. Obiective. Controlul
tensiunii arteriale, cu menþinerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezintã una
din þintele terapeutice urmãrite la pacientul cu diabet zaharat (C).
R 46. Tratament. Pacienþii cu o
tensiune arterialã sistolicã de 130-139 mmHg sau cu o tensiune arterialã
diastolicã de 80-89 mmHg pot beneficia de intervenþii ce vizeazã modificarea
stilului de viaþã (scãdere ponderalã, dietã hiposodatã, reducerea consumului de
alcool, combaterea sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior dacã
valorile þintã nu se ating trebuie adãugaþi agenþi farmacologici. Pacienþii cu
valori ale tensiunii arteriale => 140/90 mmHg trebuie sã primeascã terapie
farmacologicã alãturi de intervenþii ce vizeazã modificarea stilului de viaþã.
Iniþierea terapiei hipotensoare la pacienþii diabetici se recomandã a fi
efectuatã cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant
al receptorilor pentru angiotensinã. Dacã una din clase nu este toleratã va fi
înlocuitã cu cealaltã. Dacã este necesar pentru atingerea valorilor þintã ale
tensiunii arteriale, se vor adãuga alte clase hipotensoare, din care sunt
preferate cele neutre din punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de
caciu, diuretice). (C).
R 47. Utilizarea inhibitorilor
enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanþilor receptorilor pentru
angiotensinã, diureticelor impun monitorizarea atentã a funcþiei renale ºi a
nivelurilor serice de potasiu (C).
10.1.2. Managementul
dislipidemiei/lipidelor
Pacienţii cu diabet zaharat au
o prevalenţă crescută a anomaliilor lipidelor. Numeroase studii clinice au
evidentiat efectele benefice ale terapiei farmacologice asupra evenimentelor
cardiovasculare la subiecţii cu boală cardiacă ischemică sau în prevenţia primară
a bolii cardiovasculare. Analiza subgrupurilor de pacienţi diabetici şi
studiile specifice subiecţilor cu diabet au demonstrat beneficiile în ceea ce
priveşte prevenţia primară şi secundară a evenimentelor cardiovasculare (6,
62-75).
Recomandări standard:
R 48. Screening. La majoritatea
pacienţilor adulţi profilul lipidic a jeun va fi evaluat cel puţin o dată pe an
(C).
R 49. Obiective: obiectivul
primar - nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60 mmol/l) (A), obiective
dezirabile - nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), şi nivelul
HDL-colesterolului > 40 mg/dl (1.0 mmol/l) la bărbaţi şi > 50 mg/dl (1.3
mmol/l) la femei (C).
R 50. Recomandări terapeutice.
Intervenţiile ce vizează modificarea stilului de viaţă (scădere ponderală,
reducerea aportului de grăsimi saturate de tip trans şi de colesterol,
creşterea activităţii fizice) sunt necesare pentru îmbunătăţirea profilului
lipidic al pacienţilor cu diabet zaharat. Terapia cu statine trebuie adăugată
modificărilor stilului de viaţă idiferent de valorile iniţiale ale lipidelor la
pacienţii diabetici cu boală cardiovasculară manifestă şi la cei fără boală
cardiovasculară dar în vârstă de peste 40 de ani care prezintă unul sau mai
multi factori de risc pentru boala cardiovasculară (A).
R 51. Hipertrigliceridemia
severă poate necesită tratament imediat prin modificarea stilului de viaţă şi
terapie farmacologică (derivaţi de acid fibric şi niacină) pentru reducerea
riscului de pancreatită acută (C).
R 60. Terapia combinată cu
statine şi alţi agenti hipolipemianţi poate fi luată în considerare pentru a
obţine valorile ţintă ale lipidelor (C).
10.1.3. Agenţii antiplachetari
Acidul acetilsalicilic a fost
recomandat pentru prevenţia primară şi secundară a evenimentelor
cardiovasculare la pacienţii diabetici. Doza utilizată în majotitatea studiilor
a fost între 75 şi 325 mg/zi. Există puţine dovezi care să sprijine o anumită
doză dar utilizarea celei mai mici doze ar putea reduce rata efectelor
secundare. Terapia cu clopidogel trebuie luată în considerare ca alternativă
terapeutică la pacienţii cu intoleranţă la acid acetilsalicilic (6, 76, 81).
Recomandări standard:
R 61. Terapia cu acid
acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenţie primară la persoanele
diabetice cu risc cardiovascular crescut (persoanele în vârstă de > 40 de
ani sau care au factori de risc suplimentari - istoric familial de boală
cardiovasculară, hipertensiune arterială, fumat, dislipidemie sau albuminurie)
(A).
R 62. Terapia cu acid
acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenţie secundară la persoanele
diabetice cu antecedente de boală cardiovasculară (A) .
R 63. Terapia cu acid
acetilsalicilic nu este recomandatã persoanelor în vârstã sub 30 de ani din
cauza lipsei dovezilor de beneficiu ºi este contraindicatã persoanelor în
vârstã sub 21 de ani din cauza riscului asociat de sindrom Reye (C).
R 64. Alþi agenti
antiplachetari pot fi o alternativã rezonabilã pentru pacienþii cu risc înalt
ºi alergie la aspirinã (C).
10.1.4. Renunþarea la fumat
Recomandãrile standard de
îngrijire medicalã ale Asociaþiei Americane de Diabet includ renunþarea la
fumat. Problemele legate de fumat au fost analizate în detaliu în recenzia
tehnicã ºi declaraþia Asociaþiei Americane de Diabet pe aceastã temã. Studiile
epidemiologice au asigurat o documentaþie convingãtoare privind legãtura
cauzalã dintre fumat ºi riscul de sãnãtate.
Cea mai mare parte a
cercetărilor care documentează impactul fumatului asupra sănătăţii nu au
discutat separat rezultatele pacienţilor cu cu diabet, sugerând faptul că
riscul identificat este cel puţin echivalent celui din populaţia generală. Alte
studii pe pacienţi diabetici au evidenţiat constant un risc crescut de boală
cardiovasculară şi deces prematur la fumători. Fumatul este de asemenea asociat
cu apariţia prematură a complicaţiilor microvasculare şi ar putea juca un rol
în apariţia diabetului zaharat de tip 2 (14-17, 28).
10.1.5. Screening-ul şi tratamentul bolii cardiace ischemice
Factorii de risc cardiovascular
trebuie evaluaţi cel putin anual(6). Aceşti factori de risc includ:
hipertensiunea arterială, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de boală
coronariană precoce şi prezenţa micro- sau a macro-albuminuriei.
Este necesară o examinare
cardiologică detaliată în prezenţa simptomelor cardiace tipice sau atipice
şi/sau a unei electrocardiograme de repaus anormale. Screening-ul pacienţilor
asimptomatici este controversat.
Recomandări standard:
R 65. La pacienţii cu boală
cardiovasculară cunoscută trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie
a angiotensinei, acid acetilsalicilic şi o statină (dacă nu există
contraindicaţii) pentru a reduce mortalitatea (A).
R 66. La pacienţii cu un
infarct miocardic în antecedente se recomandă asocierea unui beta-blocant
cardioselectiv (dacă nu există contraindicaţii) pentru a reduce mortalitatea
(A).
R 67. La pacienţii în vârstă de
> 40 de ani fără alt factor de risc cardiovascular trebuie utilizat un
inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic şi o
statină (dacă nu există contraindicaţii) pentru a reduce riscul de evenimente
cardiovasculare (B).
R 68. La pacienţii cu
insuficienţă cardiacă congestivă tratată, utilizarea metforminului şi a
tiazolindionelor este contraindicată (C).
10.2. Screeningul şi tratamentul retinopatiei
Retinopatia diabetică este o
complicaţie specifică diabetului zaharat, prevalenţa sa fiind asociată cu
durata de evoluţie a diabetului. Pe lângă durata diabetului alţi factori de
risc sunt reprezentaţi de hiperglicemia cronică, prezenţa nefropatiei şi hipertensiunea
arterială (6, 82, 83).
Recomandări standard:
R 69. Recomandări generale:
pentru a reduce riscul sau progresiunea retinopatiei diabetice se recomandă
optimizarea controlui glicemic şi a tensiunii arteriale (A).
R 70. Screening. Adulţii şi adolescenţii
cu diabet zaharat tip 1 trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic
iniţial minuios, cu midriază indusă farmacologic în primii 5 ani de la debutul
diabetului. Pacienţii cu diabet zaharat tip 2 trebuie să beneficieze de un
examen oftalmologic iniţial minuios, cu midriaza indusa farmacologic la scurt
timp după stabilirea diagnosticului. Ulterior pacienţii cu diabet zaharat tip 1
şi tip 2 vor fi reexaminaţi anual. Examinările trebuie să fie mai frecvente
dacă retinopatia progresează. Femeile cu diabet zaharat pre-existent care îşi
propun să rămână însărcinate sau care sunt deja însărcinate trebuie să
beneficieze de un examen oftalmologic minuţios şi să fie consiliate cu privire
la riscul apariţiei şi/sau progresiei retinopatiei diabetice. Examinarea
oftalmologică trebuie efectuată în primul trimestru de sarcină, cu urmărire
atentă pe toată durata sarcinii şi încă 1 an post-partum (B).
R 71. Tratament. Pacienţii cu orice grad de
edem macular, retinopatie diabetică neproliferativă severă sau retinopatie
diabetică proliferativă indiferent de stadiul evolutiv trebuie să beneficieze
de un examen oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat şi cu experienţă
în managementul şi tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin
fotocoagulare laser este indicată pentru a reduce riscul de cecitate la
pacienţii edem macular semnificativ clinic, retinopatie diabetică
neproliferativă severă sau retinopatie diabetică proliferativă. Prezenţa
retinopatiei nu reprezintă o contraindicaţie pentru terapia cu acid acetilsalicilic,
deoarece această terapie nu creşte riscul de hemoragii retiniene (A).
10.3. Screeningul şi tratamentul neuropatiei
Afectarea sistemului nervos
periferic, somatic şi vegetativ, este una dintre cele mai frecvente complicaţii
cronice ale diabetului zaharat. Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu
manifestări clinice diverse. Cele mai frecvente sunt polineuropatia diabetică
periferică simetrică, senzitivo-motorie şi neuropatia autonomă. Consecinţele
clinice majore ale polineuropatiei se referă la o simptomatologie tipică în
cadrul căreia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe
de o parte, iar pierderea sensibilităţii protective a picioarelor creşte riscul
pentru ulceraţii şi amputaţii. Aproximativ 60-70% din pacienţii cu diabet
zaharat prezintă forme medii sau severe de neuropatie.
Recunoaşterea precoce şi
managementul neuropatiei la pacienţii diabetici sunt importante deoarece:
neuropatiile non-diabetice pot
fi prezente la pacienţii cu diabet zaharat şi pot fi tratabile
există o serie de opţiuni
terapeutice pentru neuropatia diabetică simptomatică
până la 50% dintre
polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice şi pacienţii respectivi
prezintă un risc crescut de a nu conştientiza leziunile la nivelul piciorelor
neropatia autonomă poate
interesa toate aparatele şi sistemele organismului
neuropatia autonomă
cardiovasculară cauzează morbiditate şi mortalitate substanţiale (6).
În momentul de faţă nu există
un tratament specific al leziunilor nervoase subiacente, altul decat
îmbunătăţirea controlului glicemic, care poate încetini progresia, dar care nu
anulează distrucţia neuronală deja prezentă (84-91).
Recomandări standard:
R 72. Toţi pacienţii diabetici
trebuie investigaţi pentru polineuropatie distală simetrică în momentul
diagnosticului şi ulterior cel putin anual. Se urmăreşte: testarea
sensibilităţii dureroase, a sensibilităţii vibratorii (utilizând un diapazon de
128 Hz), a sensibilităţii presionale cu un monofilament de 10 gr plasat pe faţa
plantară a ambelor haluce şi a articulaţiilor metatarsiene, precum şi evaluarea
reflexului ahilian. Dispariţia percepţiei monofilamentului şi reducerea
sensibilităţii vibratorii au valore predictivă pentru ulcerele piciorului (C).
R 73. Screening-ul semnelor şi
simptomelor de neuropatie autonomă trebuie instituit în momentul diagnosticului
la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi la 5 ani după diagnosticul diabetului
zaharat tip 1. Manifestările clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome
includ: tahicardia de repaus, intoleranţa la efort, hipotensiunea ortostatică,
constipaţia, gastropareza, disfuncţia erectilă, disfuncţia sudo-motorie,
disfuncţia neurovasculară, diabetul zaharat labil şi insuficienţa autonomă
hipoglicemică (C).
R 74. Se recomandă terapie
farmacologică pentru ameliorarea simptomelor specifice deoarece acestea
ameliorează calitatea vieţii pacienţilor (C).
10.4. Screeningul şi tratamentul nefropatiei
Boala renală diabetică (BRD)
este prezentă la 20-40% din pacienţii cu o durată de evoluţie a diabetului >
15 ani şi reprezintă cauza principală de deces în diabetul zaharat tip 1. S-a
constatat că mai mult de 40% din cazurile noi de insuficienţă renală cronică
evidenţiate anuale sunt datorate diabetului (6, 92-101)
Dezvoltarea iniţială a
nefropatiei diabetice este asimptomatică şi evidenţierea să se poate face
strict prin screening de laborator.
Recomandări standard:
R 75. Recomandări generale:
pentru a reduce riscul sau progresiunea nefropatiei diabetice se recomandă
optimizarea controlui glicemic şi a tensiunii arteriale (A).
R 76. Screening. Excreţia
urinară de albumină va fi evaluată anual la pacienţii cu diabet zaharat tip 1
în evolutie => 5 ani şi la toţi pacienţii cu diabet zaharat tip 2 din
momentul stabilirii diagnosticului. Creatinină serică va fi evaluată cel puţin
anual la toţi adulţii cu diabet zaharat, indiferent de gradul excreţiei urinare
de albumină. Creatinina serică trebuie folosită pentru a estima rata filtrării
glomerulare (RFG) şi pentru a stadializa gradul bolii renale cronice dacă există
(C).
R 77. Tratament. În tratamentul
pacienţilor cu micro- sau macro-albuminurie (cu excepţia gravidelor) se vor
utiliza inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al
receptorilor pentru angiotensină (A).
R 78. Utilizarea inhibitorilor
enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanţilor receptorilor pentru
angiotensină, diureticelor impun monitorizarea atentă a funcţiei renale şi a
nivelurilor serice de potasiu (C).
R 79. Reducerea aportuluii
proteic la 0.8 - 1.0 gr/kg corp/zi la pacienţii cu diabet zaharat şi boală
renală cronică în stadii incipiente şi la la 0.8 gr/kg corp/zi la pacienţii cu
diabet zaharat şi boală renală cronică în stadii avansate este recomandată (B).
R 80. Se recomandă
monitorizarea continuă a excreţiei urinare de albumină pentru a evalua atât
răspunsul la terapie cât şi progresia bolii (C).
Anomaliile excreţiei urinare
de albumină
______________________________________________________
Proba
intampl.toare (ƒÊg/mg creatinin.)
______________________________________________________
Normal │ < 30
______________________________________________________
│Microalbuminurie │ 30 - 299
______________________________________________________
Macroalbuminurie │ > 300
______________________________________________________
Stadializarea bolii renale cronice (BRC)
______________________________________________________
│Stadiul│ Descriere RFG (ml/min per 1.73 m2
suprafaţă corporala)
____________________________________________________________________________________________________________┤
│ 1. Afectare
renală cu RFG 90
normală
sau crescută
___________________________________________________________________________________________________________
│ 2. Afectare
renală cu RFG uşor 60
- 89
scăzută
____________________________________________________________________________________________________________
┤
│ 3. RFG moderat scăzută 30 - 59
____________________________________________________________________________________________________________
─────────────┤
│ 4. RFG sever scăzută 15 - 29
______________________________________________________
─────┼────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤
5. Insuficienţă renală < 15 sau dializa │
└───────┴─────────────────────────────
10.5. Îngrijirea
piciorului diabetic
Piciorul diabetic reprezintă o
asociere de modificări rezultate din polineuropatia periferică, arteriopatie,
traumatisme minore, suprainfecţii, deformări ale picioarelor, care au ca
element comun riscul pentru ulceraţii şi/sau amputaţii ale membrelor
inferioare.
Prevenirea şi tratamentul
precoce şi corect al ulceraţiilor poate reduce cu 50-80% numărul amputaţiilor.
Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care
include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul,
asistente specializate şi, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tăierea
incorectă a unghiilor, încălţăminte nepotrivită, calusuri ulcerate), recunoaşterea
tardivă a leziunilor (de către pacient sau de către medic), tulburările de
vedere şi de mers, alterarea sensibilităţii periferice, izolarea socială şi
lipsa de complianţă a unor pacienţi, sunt factori de risc importanţi pentru
ulceraţii şi amputaţii (6).
Următoarele condiţii se asociază
cu risc crescut de amputaţie:
Neuropatia periferică cu
pierderea sensibiltăţii dureroase
Biomecanica alterată (în
prezenta neuropatiei)
Semne de presiune crescută
(eritem, hemoragie subiacentă unui calus)
Puls pedios slab sau absent
Istoric de ulcere sau amputaţii
Patologie unghială severă
Recomandări standard:
R 81. Toate persoanele cu
diabet zaharat vor fi supuse anual unui examen minuţios al piciorului pentru a
identifica factorii predictivi de ulcere sau amputaţii (B).
R 82. Toţi pacienţii diabetici
vor primi instrucţiuni generale privind îngrijirea piciorului diabetic (B).
R 83. Pacienţii care fumeaza,
cei cu sensibilitate scăzută şi anomalii structurale sau antecedente de
complicaţii la nivelul extremitatilor inferioare vor fi îndrumaţi la
specialistul în îngrijirea piciorului diabetic pentru asistenţă profilactică
permanentă şi supraveghere continuă (C).
R 84. Screening-ul iniţial
pentru boală arterilală periferică trebuie să includă istoricul de claudicatie şi
evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase. Se va lua în considerare
indicele gleznă-braţ, deorece majoritatea pacienţilor cu boală arterilală
periferică sunt asimptomatici (C).
R 85. Pacienţii cu antecedente
semnificative de claudicaţie intermitentă sau cu indicele gleznă-braţ pozitiv
vor urma investigaţii ale funcţiei vasculare şi vor lua în considerare
activitatea fizică, medicaţia şi opţiunile de tratament chirurgical (C).
11. GRADE DE RECOMANDARE ŞI NIVELE ALE DOVEZILOR
Clasificarea tăriei aplicate
gradelor de recomandare
Standard. Standardele sunt
norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea
cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare
Recomandările prezintă un grad scăzut de
flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate,
acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
Opţiune. Opţiunile sunt neutre
din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii
diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită
justificare.
Clasificarea puterii ştiinţifice
a gradelor de recomandare
Grad A. Necesită cel puţin un
studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B. Necesită existenţa unor
studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei
recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C. Necesită dovezi obţinute
din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică
a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).
Indică lipsa unor studii
clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E. Recomandări de bună
practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui
ghid .
Clasificarea nivelelor de
dovezi
Nivel Ia. Dovezi obţinute din
meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.
Nivel Ib. Dovezi obţinute din
cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.
Nivel IIa. Dovezi obţinute din
cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.
Nivel IIb. Dovezi obţinute din
cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare.
Nivel III. Dovezi obţinute de
la studii descriptive, bine concepute.
Nivel IV. Dovezi obţinute de
la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca
autoritate în domeniu .
Niciun comentariu:
Trimiteți un comentariu