REGIMUL ALIMENTAR

Tratamentul contra diabetului trebuie să fie însoţit de o alimentaţie săraca în glucide şi lipide, dar cu respectarea unui echilibru între factorii nutritivi .
Proteinele vor fi procurate, mai ales, din produse de origine animală (carne de pasăre) , lipidele, glucidele, vitaminele şi sărurile minerale vor fi asigurate din produse vegetale .
În ultimii ani, diabetul a făcut tot mai multe victime, mai ales în rândul copiilor, din cauza alimentaţiei iraţionale, atât datorată sărăciei, cât şi a excesului de mâncare în familiile bogate . 
Boala poate fi prevenită printr-o alimentaţie corectă , cu maxim 
160 g. glucide pe zi , corelată cu multă mişcare, somn de 8 ore şi controale periodice ale glicemiei . În fiecare zi sunt recomandate salate proaspete din legume cu proprietăţi hipoglicemiante şi cu conţinut de zaharuri sub 5%: varză, conopidă, fasole verde, ştevie, lobodă, lăptucă, spanac, vinete, tomate, ardei gras, andive, morcov, ţelină, ridichi, castraveţi, dovlecei .
Nu va fi neglijat consumul de praz, ceapă şi un macerat din usturoi (3 căpăţâni mari se macereaza timp de 10-14 zile în 1 litru ţuică de 400 din care se ia câte 1 linguriţă în fiecare zi , înainte de micul dejun) . Verdeţurile şi salatele vor fi stropite cu puţin suc de lămâie şi condimente vegetale pentru îmbunătăţirea gustului .

În timpul primăverii şi verii se va consuma suc de urzici (100-150 ml/zi) precum şi sucuri de legume proaspete, amestecate în proporţie de 1: 3 cu zeamă de cartofi sau bulion de legume .
Spre toamnă – iarnă se va consuma sucul de rădăcinoase (morcov, ţelină, sfeclă roşie, pătrunjel, păstârnac) amestecat, în proporţie de 3: 1, cu zeamă de cartofi sau bulion şi puţin suc de lămâie .

Este indicat să se consume zilnic cât mai multă ceapă , de preferat ceapă roşie sau tinctură din 60 g bulbi de ceapă roşie tocată şi macerată , 4-7 zile , în 100 ml alcool 90 , din care se iau câte 30 de picături de 3 ori pe zi , eventual cu puţină apă sau ceai neîndulcit , timp de 3-4 zile consecutiv . Prin stoarcere , se obţine suc de ceapă din care se iau câte 10-15 picături de 3 ori pe zi , la orele 10, 14 şi 17 .

În afară de legume proaspete , sunt benefice fructele proaspete cu conţinut sub 10% zaharuri (mere, cireşe timpurii, vişine, caise, piersice, gutui, lămâi cu zaharină, portocale, mandarine, afine, fragi, zmeură, căpşuni) precum şi fructe uleioase (alune, nuci) care compensează nevoia de făinoase .

Cu restricţii cantitative se pot mânca supe de carne şi fasole, carne slabă, peste, mazăre verde, cartofi piure, mâncăruri de urzici cu ochiuri, măsline, soia, ouă, lapte degresat, iaurt, brânză, telemea, caşcaval, pâine integrală (prăjită sau coajă de pâine), lapte de soia, unt, ulei, margarină, fulgi de ovăz, orez, griş, grâu germinat, borş de tărâţe, drojdie de bere etc. Toate acestea asigură necesarul de vitamine şi de minerale .
Se vor lua 4 mese pe zi, în linişte, fără grabă, cu mestecare completă a alimentelor .
În cazul diabetului insulino-dependent este interzis repausul alimentar absolut, numai cu lichide, deoarece este necesar să se asigure un plafon minim de substanţe nutritive de 70-90 g proteine, 80-100 g grăsimi şi 120-150 g glucide .
În restricţiile faţă de plafonul de zaharuri se impune o mare atenţie la consumul unor alimente care, la 100 g, conţin peste 50 g glucide (miere de albine, dulceaţă, făină de grâu, paste făinoase, pâine albă, fulgi de ovăz, fasole uscată, ciocolată. În schimb se pot mânca fără rezerve produsele care conţin sub 10 g glucide /100 g (tomate, lapte de vacă, brânză de vaci, iaurt, fasole păstăi, varză, conopidă, morcov, ridichi, praz, sfeclă roşie, ţelină, mere domneşti, gutui, portocale, afine, căpşuni, coacăze, fragi) .
Lipidele sunt necesare ca depozite de calorii (9 kilocalorii/gram) dar nu trebuie să depăşească 25-30% din valoarea totală calorică zilnică.
Proteinele , de origine animală sau vegetală , constituie substanţe absolut utile pentru ţesuturi, având rol plastic şi energetic, dar nu pot depăşi 15% din valoarea calorică totală (1 g proteine conţin 5,6 kilocalorii) .
În funcţie de necesarul alimentar zilnic se poate aprecia că farfuria la masă poate fi împărţită în 5 părţi: 2/5 cu legume şi fructe, 2/5 cu pâine, orez, griş, cartofi sau paste făinoase şi 1/5 carne, peşte, brânză şi ouă . Când apare senzaţia de foame sau de ameţeală se pot consuma, la alegere, 250 ml iaurt cu 3-4 frunze proaspete de ţelină tocate sau cu 1 lingură tărâţe de grâu, 1 felie de graham cu unt sau margarină, 2 linguri brânză de vaci, spuma unui albuş de ou cu fructe, 200 g salată de varză albă, 2 roşii, 1 castravete ras şi 2-3 mere rase . 
Sunt interzise sau au restricţii cantitative în consum :
- carne de porc, peşte gras, grasimi animale, supe de carne, ulei rafinat ;
- cartofi prăjiţi, fasole uscată, ciuperci ;
- pâine albă şi paste făinoase ;
- zahăr şi produse zaharoase (dulciuri rafinate, ciocolată, cacao, dulceţuri, rahat, gemuri, miere de albine, îngheţate) ;
- fructe cu peste 15% glucide (struguri, prune, pere, stafide, banane, curmale, smochine etc) ;
- vinuri dulci şi roşii, bere, alcooluri tari, băuturi răcoritoare industriale .
S-a stabilit că riscul de diabet insulino-dependent creşte cu 83% în rândul marilor băutori de răcoritoare carbogazoase .

Regimul de viaţă
Pentru persoane cu diabet se recomandă multă mişcare, exerciţii fizice în aer liber, mers pe jos minim 15 minute, mers cu bicicleta, jogging şi sporturi moderate (tenis, canotaj, înot) .
Dimineaţa se vor face exerciţii de respiraţie (de 10 ori pe zi), o periere uscată pe corp urmată de duşuri moderate (33-370C) şi un jet direct pe picioare şi braţe timp de 5-6 secunde cu apă rece şi frecţii de jos în sus . Se vor evita stresul psihic, stările conflictuale şi orice traumă psiho-morală .
Anual , se vor face 1-2 analize privind glicemia , mai ales la persoanele cu ereditate diabetică , supraponderali , hipertensivi şi la femeile care au născut copii macrosomi (cu greutate peste 4 kg) .
Se urmăreşte permanent evitarea sedentarismului, a obezităţii şi a factorilor infecţioşi .

Tratamentul balneoclimateric
Se va face în staţiunile Govora, Călimăneşti, Olăneşti, Căciulata cu ape alcaline (sulfurate sodice, magneziene şi calcice) şi în staţiunile Bodoc, Borsec, Slănic-Moldova şi Tinca, cu ape alcaline bicarbonatate sodice. La domiciliu, se vor consuma ape îmbuteliate din staţiunile Bodoc şi Tinca , ale căror vechime să nu depăşeasca 3 luni de la data preluării. Se beau dimineaţa şi după-amiaza, totalizând 750 ml pe zi .

Dacă în vremurile trecute , diabetul era considerat o boală nevindecabilă pentru tot restul vieţii, în prezent, cunoştinţele asupra instalării şi evoluţiei bolii precum şi tehnicile elaborate permit învingerea acestei maladii prin prevenirea şi scăderea glicemiei din sânge şi prin reducerea radicală a dependenţei de insulină externă .

10 reguli pentru persoanele cu diabet zaharat

Energia de care organismul nostru are nevoie provine mai ales din glucide . Ele sunt transportate prin sânge la nivelul celulelor şi transformate în energie . Este un mecanism aparent simplu . Acum , pentru ca celulele să primească glucoză , trebuie ca pancreasul să producă insulină . În momentul în care celulele pancreatice nu eliberează suficientă insulină , atunci glucoza începe să crească în sânge şi astfel apare boala numită diabet zaharat .

Riscurile diabetului zaharat sunt destul de grave, întrucât favorizează apariţia arteriosclerozei , adică calcifierea arterelor . Arterioscleroza este cauza hipertensiunii arteriale , a tulburărilor de circulaţie la nivelul picioarelor (care vor determina apariţia durerilor în timpul mersului) , a infarctului miocardic sau a accidentelor vasculare cerebrale .
Neglijenţa în ceea ce priveşte tratarea diabetului zaharat poate da naştere şi unei complicaţii severe care poartă numele de picior diabetic .
Şi cum soluţiile pentru toate problemele cu care ne confruntăm în ziua de azi sunt restrânse în reguli pe care ni se recomandă să le avem în vedere, iată că au apărut şi 10 “ porunci ” pentru bolnavii de diabet zaharat .
Aşadar :

1. Slăbeşte câteva kilograme .
2. Nu renunţa la regimul dietetic şi exerciţiile fizice , chiar dacă urmezi un tratament cu antidiabetice orale .
3. Nu crede în niciun caz în doza zilnică de tablete.
4. Nu consuma alcool şi nu fuma .
5. Atenţie la solicitările fizice neobişnuite .
6. Învaţă cum se manifestă simptomele hipoglicemiei .
7. Păstrează întotdeauna la îndemână un plic de zahăr .
8. Măsoară-ti zilnic glicemia , greutatea corporală şi tensiunea arterială .
9. Inspectează-ţi regulat picioarele şi acordă atenţie prezenţei unor leziuni sau inflamaţii .
10. Comunică-i oricărui medic care te consultă faptul că suferi de diabet zaharat .

Dieta Okinawa

               Dieta Okinawa , mai mai mult 
                     un stil de viaţă decât o 
                         dietă propriu-zisă .
Okinawa sau “ Insula Nemuritorilor ” este cea mai mare insula a arhipelagului nipon , aflata la 1600 km distanta de Tokyo . Se pare ca acolo traiesc oamenii cei mai longevivi de pe planeta, cu o rata scazuta a obezitatii, problemelor cardiace, aparitiei diabetului, cancerului, osteoporozei, Alzheimerului sau bolii Parkinson. Cercetatorii japonezi au demonstrat ca toate acestea se datoreaza modului de alimentatie si de viata al locuitorilor, ce favorizeaza eliminarea cu usurinta a toxinelor si grasimilor din organism. 

Okinawa se bazeaza pe consumul a patru grupe de alimente, in functie de densitatea lor calorica :

 - alimente foarte usoare, care furnizeaza mai putin sau aproximativ 0,8 calorii pe gram si care contin multe fibre (citrice, spanac, castraveti, sparanghel, ceai verde, iaurt fara grasimi, tofu etc.) Acestea pot fi mancate oricand fara restrictii .

- alimente usoare, cu o densitate calorica de 0,8 pana la 1,5 pe gram (peste, orez brun, paste, sushi, banane, cartofi). Acestea trebuie mancate cu moderatie .

- alimente medii cu o densitate calorica de 1,5 pana la 3 calorii pe gram (legume, carne rosie usoara, humus, cereale (grau), struguri) . Este recomandat sa fie mancate cu grija, monitorizand portiile .

- alimente grele cu o densitate de 3 pana la 9 calorii pe gram (uleiuri, grasimi, nuci, carne rosie, dulciuri, alimente prajite, unt) . Acestea  trebuie consumate ocazional .

 Scopul acestei categorisiri a alimentelor este sa limiteze consumul de calorii, nu si de nutrienti. De aceea, dieta este bogata in proteine, acizi grasi esentiali, fitonutrienti (hormoni vegetali). In afara de numarul de calorii, adeptii dietei spun ca este important sa mananci pana te simti doar 80% satul si ca trebuie sa mananci numai mancare sanatoasa. Iata detaliat ce inseamna acest lucru :

• Nu manca niciodata pana te simti satul
• Mananca incet, mestecand foarte bine dumicatul.
• Consuma minim 5 portii de fructe si legume proaspete pe zi. De la nicio masa sau gustare nu trebuie sa lipseasca fructele si legumele.
• Inlocuieste sarea din alimentatie cu orice alt condiment: boia, piper, sofran, busuioc, rozmarin, menta, etc .
• Consuma cat mai mult peste oceanic (sardine, ton, cod, merluciu, rechin, hering, macrou etc) si fructe de mare (homari, crabi, creveti, stridii, midii, caracatite, calamari, icre, alge etc.) bogate in acizi grasi esentiali omega 3 si elimina din alimentatie celelalte tipuri de carne (in special carnea de porc, vita si mezelurile) .
• Consuma cat mai putine dulciuri ce contin zahar. Prajiturile, ciocolata pot fi inlocuite cu fructe proaspete .
• Introdu in meniu soia si cerealele integrale. Consuma la fiecare mic dejun o portie de cereale integrale care iti vor da energie pe parcursul zilei .
• Consuma cat mai putine sau deloc oua si produse lactate .
• Alcoolul se va consuma moderat, maxim 1 pahar de vin pe zi .
• Inlocuieste bauturile carbogazoase si cafeaua cu apa plata si ceai . Ceaiul verde, negru sau alb sunt adevarate leacuri pentru organismul nostru .
• Fa miscare zilnic (sport sau mers pe jos) .  

INFORMAŢII :

 

Potrivit Federaţiei Internaţionale de Diabet (IDF) , România se află pe locul 9 în Europa în ceea ce priveşte numărul de cazuri de diabet , cu 1,5 milioane de persoane care suferă de această boală . Diabetul zaharat nu doare , complicațiile lui  însă dor .
 Grasimile , factor de risc pentru obezitate si boli cardiovasculare : Dislipidemia afectează tot mai multe persoane , indiferent de vârstă sau sex. Potrivit specialiştilor, dislipidemiile sunt cauzate cel mai adesea de o viaţă nesănătoasă datorată obiceiurilor alimentare greşite şi consumului regulat de alcool . Sedentarismul şi fumatul pot fi şi ei factori declanşatori ai dislipidemiilor .

Vicepreşedintele Societăţii Române de Diabet , Nutriţie şi Boli Metabolice , conf.univ. dr. Gabriela Roman este de părere că există o relaţie directă între dislipidemii , nutriţie şi ateroscleroză . În cele mai multe situaţii , dislipidemiile apar împreună cu diabetul zaharat de tip 2 , obezitatea şi hipertensiunea arterială . În ceea ce priveşte grăsimile , conf.univ.dr. Gabriela Roman spune că acestea nu sunt dăunătoare , ci din contră pot fi necesare organismului atunci când nu sunt consumate într-o cantitate foarte mare . Domnia sa recomandă oricărei persoane să aibă şase mese pe zi , respectiv trei mese principale şi trei gustări , acestea din urmă bazându-se pe fructe şi legume . 

                                        

Ştiaţi că :

Aproximativ 11% din populatia Romaniei va suferi de diabet pana in 2030 .

 

In Romania, peste 800.000 de persoane sufera de diabet zaharat si se estimeaza ca pana in 2030 proportia acestora va fi de 11,1% din populatie, sustin specialistii, potrivit Agerpres. Aproximativ 115.000 de pacienti au inclusa in schema de tratament insulinoterapia.

Pe de alta parte , diabetul zaharat este a cincea cauza de deces la nivel mondial, reducand in medie speranta de viata a persoanelor afectate cu 10% comparativ cu persoanele sanatoase.
Prof. dr. Nicolae Hancu, presedintele onorific al Federatiei Romane de Diabet, Nutritie si Boli Metabolice, a subliniat joi in cadrul unei intalniri informale cu presa ca "obiectivul oricarui diabetolog este asigurarea unui management eficient al diabetului, printr-un tratament usor pe care pacientul sa-l poata respecta".
"De multe ori pacientul devine propriul dusman, deoarece amana pe cat posibil trecerea la insulinoterapie, amanare ce afecteaza starea sa de sanatate. Din fericire, astazi avem un tratament care de 10 ani schimba istoria insulinoterapiei in Romania. Este vorba de insulina glargin, cea mai studiata insulina din lume. Peste 80.000 de pacienti au fost inclusi in studiile clinice cu insulina glargin, desfasurate in toata lumea. Cel mai recent este studiul ORIGIN, la care a participat si Romania. Studiul a demonstrat siguranta cardiovasculara, oncologica si diabetologica si efectul neutru asupra riscului de cancer al insulinei glargin'', a subliniat prof. dr. Hancu.
El a reliefat ca acest tip de insulina a adus in primul rand facilitate in controlul glicemic, oferindu-le pacientilor o mai buna calitate a vietii.
"A contribuit la diminuarea hipoglicemiilor la pacienti, in special a celor nocturne, care erau adevarate cosmaruri pentru pacienti si familiile lor. Avantajul terapeutic si cel farmacoeconomic, alaturi de siguranta dovedita in toti acesti ani, face din descoperirea insulinei glargin un moment istoric in diabetul zaharat", a apreciat specialistul.
Tratamentul cu insulina este cel mai complex din patologia umana si este foarte important sa nu se renunte pentru diabetul insulinodependent la ultimele tipuri de insulina, pentru siguranta pacientilor, dar si pentru reducerea costurilor, a opinat prof. dr. Hancu.
De asemenea, se impune si educatia si monitorizarea pacientilor, a adaugat medicul.
Preventia nu poate lipsi si aici un rol important revine medicului de familie, care trebuie sa colaboreze cu specialistul, a aratat prof. dr. Hancu.
Acesta atrage atentia pacientilor care-si monitorizeaza valorile glicemice sa nu cumpere aparatele de monitorizare decat din farmacii.
Un rol important revine alimentatiei, a subliniat prof. dr. Hancu, dar, din pacate, in ultima vreme au aparut o multime de "nutritionisti" care recomanda diete ce ajung sa faca rau.
El a mentionat ca nici asa-zisele suplimente nutritive nu sunt sanatoase, de cele mai multe ori pot contine chiar substante toxice .

Sursa : PaginaMedicala.ro

 

Scăderea Colesterolulului

Alimentele care scad colesterolul :

• Ovaz si orz
  Aceste cereale integrale trebuie sa faca parte din dieta dumneavoastra, deoarece sunt o sursa importanta de fibre solubile, care blocheaza capacitatea organismului de a absorbi colesterolul .
  Fibrele solubile continute de orz si ovaz - numite beta-glucan - sunt deosebit de importante pentru organism. Consumul zilnic a minim 3 g de fibre solubile din orz si ovaz poate reduce colesterolul rau cu pana la 10% .
  Mancati fulgi de ovaz la micul dejun si presarati o mana de tarate de orz intr-un iaurt degresat . Utilizati orzul fiert in supe, salate sau amestecat cu legume. Se recomanda consumul a cel putin 5-10 g de fibre solubile pe zi - 10-25 g daca valoarea colesterolului rau este mare .
• Alune , migdale si alte feluri de nuci  
• Alunele , migdalele si nucile pot reduce colesterolul din sange . Aceste alimente bogate in acizi grasi polinesaturati ajuta la mentinerea sanatatii vaselor de sange . Consumati zilnic aproximativ 40-50 g de nuci , migdale , alune , arahide , nuci pecan , nuci de pin si fistic , pentru a diminua riscul aparitiei bolilor de inima. Mancati astfel de produse , dar evitati-le pe cele acoperite de sare sau zahar . Nu se recomanda , insa , consumul excesiv de astfel de produse alimentare , deoarece toate nucile sunt bogate si in calorii . Pentru a evita ingrasarea, se vor inlocui cu nuci alte alimente bogate in grasimi saturate. De exemplu , in loc sa folositi branza , carne sau crutoane in salata dumneavoastra, adaugati un pumn de nuci sau migdale.
• Fasole , linte si mazare 
• Fasolea , mazarea si lintea sunt bogate in fibre solubile : fiecare jumatate de cana de fasole Lima fiarta ofera 3,5 g de fibre solubile . Un studiu recent efectuat pe parcursul a 12 saptamani pe un lot numeros de subiecti a demonstrat ca persoanele care au consumat zilnic o jumatate de cana de fasole Pinto (aproximativ 2 g de fibre solubile) au redus valoarea colesterolului rau cu aproximativ 7% . Adaugati orez brun , linte sau fasole in supe si salate . Inlocuiticarnea folosita la prepararea sosului pentru paste cu aceste produse alimentare sanatoase . Nutritionistii recomanda consumul zilnic a 3-5 portii de legume si fasole uscata .
•  Ceai verde - 14 studii efectuate recent au demonstrat acelasi lucru despre ceaiul verde : reduce semnificativ colesterolul total si colesterolul rau. Desi in cadrul studiilor, unii subiecti au consumat echivalentul a 18 cesti de ceai verde pe zi, cercetatorii nu recomanda consumul in exces de ceai verde. Este nevoie de mai multe alte investigatii pentru a cunoaste exact ce anume din ceaiul verde actioneaza pozitiv asupra colesterolului . Este suficient sa consumati 1-2 cesti de ceai verde pe zi. Tineti cont, de asemenea, ca ceaiul verde contine cofeina (exista si variante decofeinizate) , motiv pentru care nu este indicat sa beti ceai verde inainte de ora de culcare .
• Uleiuri
• In timp ce untul si alte grasimi solide ridica valorile colesterolului, grasimile nesaturate scad nivelul de colesterol rau. Acest efect il au grasimile polinesaturate, gasite in principal in porumb, sofran, susan, soia si seminte de floarea soarelui . Grasimile mononesaturate din masline, avocado si ulei de canola, nu doar ca reduc colesterolul rau, dar pot creste valorile colesterolului bun HDL .Folositi aceste uleiuri in mancaruri, ca dressing pentru salate sau amestecati-le cu ierburi si condimente deasupra legumelor. Si in consumul acestor produse, cheia este moderatia, deoarece sunt bogate in grasimi si calorii . Consumati in medie o lingurita din aceste uleiuri la fiecare masa .
• Fructe si legume 
• Din orice dieta care contine alimente care scad colesterolul, n-ar trebui sa lipseasca rosiile bogate in licopen, dar nici alimentele cu continut ridicat de fibre solubile . Cele mai bune surse de fibre solubile includ varza de Bruxelles (3 g de fibre per jumatate de cana), perele, portocalele, grapefruitul (2 g per jumatate de cana) si prunele uscate (1,5 g pere 1/4 cana) . Alte fructe si legume care contin minim 1 g de fibre solubile per portie sunt prunele, piersicile, nectarinele, bananele, merele si cartofii copti cu coaja . Se recomanda consumul a 3-5 portii de legume si 2-4 portii de fructe in fiecare zi . Pentru a obtine un aport adecvat este indicat ca jumate din cantitatea de alimente consumate la fiecare masa sa reprezinte fructe sau legume .
• Vin rosu sau struguri
• Alcoolul poate creste nivelul de colesterol bun cu aproximativ 15% . Vinul rosu este deosebit de benefic, deoarece polifenolii pe care ii contine pot sa reduca valorile colesterolului rau . Pentru cei care nu agreeaza vinul rosu, strugurii contribuie la reducerea colesterolului si contribuie la mentinerea sanatatii inimii .Este indicat sa se consume zilnic 140 ml de vin rosu pentru barbati si doar jumatate din aceasta cantitate in cazul femeilor. In cazul strugurilor se recomanda 500 de g pentru barbati si 250 g de pentru femei . Puteti consuma si struguri sub forma de sucuri neindulcite. Strugurii pot fi si o gustare excelenta , intre mese .
  Prin limitarea consumului anumitor alimente care contin grasimi trans (carnea grasa , lactatele nedegresate sau produse de patiserie) , puteti reduce valorile colesterolului rau (LDL) si ridica nivelul de colesterol bun (HDL) . Specialistii sustin ca pentru majoritatea oamenilor sunt necesare doar cateva modificari in dieta, pentru a atinge aceste scopuri .
• Schimbarea  stilului de viață ne poate ajuta să trăim mai mult și mai sănătos .

STUDIU

PROGRAM DE PROMOVARE :

1. Folosirea din abundenta a uleiului de masline la gatit si salate .
2. Un consum crescut de fructe, legume, leguminoase si peste .
3. Reducerea consumului total de carne, recomandandu-se consumul de carne alba in loc de carne rosie sau procesata .
4. Prepararea unor sosuri in casa, din rosii, usturoi si condiment, cu ulei de masline pentru asezonarea legumelor, pastelor, orezului si altor feluri de mancare .
5. Evitarea untului, a smantanii, a alimentelor de tip fast food, a dulciurilor, a produselor de patiserie si a bauturilor dulci .
6. In cazul persoanelor care consuma alcool, s-a recomandat un consum moderat de vin rosu .

Dieta are urmatoarele obiective :

• sa stabileasca un raport dintre acizii grasi monosaturati si cei saturati mai mare de 2
• consum mare de ulei de masline, de circa 20 gr la fiecare 1.000 de calorii consumte
• consumul a circa 10 grame de alune  la 1000 de calorii consumate
• aceeasi incarcatura calorica si in cazul consumului de fibre alimentare (14gr) .

Dieta include

• Fructe si legume – mai mult de cinci portii pe zi
• Leguminoase – mai frecvent de 2 ori pe saptamana
• Fructe de mare – mai mult de 100 grame / zi
• Vin rosu – moderat, circa 3 pahare pe saptamana la consumatorii de vin

• Studiul confirma faptul ca interventiile asupra stilului de viata pot reduce substantial incidenta diabetului zaharat la persoanele cu risc inalt de a dezvolta aceasta boala . 
  Dieta mediteraneana , necesita activitati fizice regulate . In plus, cei care urmeaza aceasta dieta trebuie a consume vegetale, fructe proaspete ca desert, ulei de masline ca principal sursa de grasimi, lactate (branzaturi si iaurt), peste si pui in cantitati mici si moderate, de la 0 la 4 oua pe saptamana, carne rosie in cantitati scazute, vin in cantitati mici .

DIABETUL ȘI MENIUL ZILNIC

Ce este diabetul ? 

Diabetul este o boala care rezulta dintr-o prea mare cantitate de zahar (glucoza) in sange. Corpul nu are destula insulina pentru a transforma mancarea in energie. Astfel, nivelul ridicat de zahar incepe sa dauneze, incet, incet, ochilor, inimii, rinichilor, picioarelor.

Cum sa mananci si sa traiesti sanatos pentru a tine diabetul sub control - Mananca sanatos. Include mai multe cereale, fructe, legume in dieta ta si mai putine dulciuri, carnuri si grasimi, in fiecare zi. Fa miscare in fiecare zi, pentru a impedica acumularea in greutate si pentru a imbunatati controlul asupra zaharului din sange.
Verifica-ti des nivelul de zahar din sange si ia-ti medicamentele cu mare atentie. 

Cum sa mananci sanatos: - Trebuie sa ai o dieta variata, asa cum e recomandata in Piramida mancarurilor pentru diabetici, pentru a furniza corpului tau toti nutrientii de care are nevoie - carbohidrati, proteine, grasimi, vitamine si minerale.
- Redu cantiatea de grasimi pe care le consumi, alegand mai putine produse grase si gatind cu putine grasimi.
- Consuma mai multe fibre, mancand cel putin 5 portii de fructe si legume pe zi.
- Consuma mai putine produse care contin mult zahar, precum sucurile de fructe, sucurile acidulate, ceai sau cafea indulcite.
- Foloseste mai putina sare cand gatesti. Consuma mai putine produse bogate in sare, precum supele la plic sau la conserva, muraturile si carnea procesata.
- Mananca portii mai mici si nu sari peste mese.
- Citeste cu atentie etichetele produselor.
- Nu consuma mult alcool.
Ce este piramida mancarurilor pentru 

diabetici ?  Piramida mancarurilor pentru diabetici este un ghid care iti explica cat de mult trebuie sa mananci in fiecare zi. Seamana cu Piramida Mancarurilor pe care probabil o stii deja.  

Piramida e impartita in sase grupuri. Trebuie sa mananci mai multe produse dintre cele care se gasesc in cel mai mare grup, la baza piramidei, si mai putine din grupul din varful piramidei. Numarul de portii zilnice nu este acelasi pentru toata lumea, totusi. Iata o lista a alimentelor pe care trebuie sa le consumi zilnic: Cereale, fasole si legume bogate in carbohidrati (spre exemplu, porumb sau cartofi) - 6 sau mai multe portii/zi
Fructe (contin vitaminele C, A, potasiu si fibre) - 3-4 portii/zi
Legume (contin vitaminele A, C, fibre) - 3-5 portii/zi
Lapte (sursa de calciu, proteine, vitaminele A si D) - 2-3 portii/zi
Carne si altele (sursa buna de fier, zinc, vitamina B si proteine) - 2-3 portii/zi
Grasimi, dulciuri, alcool: aceste produse, gasite la baza piramidei, trebuie consumate doar in cantitati mici. Grasimile si uleiurile ar trebui sa fie limitate, intrucat au foarte multe calorii. Dulciurile contin foarte mult zahar si trebuie consumate foarte rar. 

Care e numarul potrivit de portii potrivit pentru mine ?  Piramida este un ghid general al portiilor pentru fiecare grup de alimente, dar trebuie sa stii ca un dietetician iti poate crea un meniu mai precis, pentru tine. Tine minte ca numarul de portii din piramida este stabilit pentru o singura zi. Intrucat mancarea creste nivelul de zahar din sange, este bine sa nu consumi toate portiile odata. Spre exemplu, cele 4 portii de fructe pot fi impartite in cele trei mese + o gustare.  

Nu uita ! Avand un stil de viata sanatos, mancand ceea ce trebuie si facand multa miscare, iti poti tine diabetul sub control. De asemenea, e bine sa-ti consulti frecvent doctorul si, eventual, un dietetician, care iti pot da sfaturi referitoare la stilul tau de viata.  

Ce inseamna o portie ? Iata o lista a unor alimente ce reprezinta o singura portie, in ghidul piramidei: Cereale, fasole si legume bogate in

 carbohidrati :
1.o felie de paine
2.o briosa
3.o chifla
4.jumatate de ceasca de cereale/paste/orez
5.o jumatate de ceasca de fasole uscata/porumb/fasole pastai. 

Legume:
1.o ceasca de legume crude
2.o jumatate de ceasca de suc de legume 

Fructe:
1.un fruct de marime medie
2.o jumatate de ceasca de fructe la conserva/din compot
3.o jumatate de ceasca de suc de fructe. 

Lapte:
1.o ceasca de lapte sau iaurt 

Carne:
1.100 gr. de carne gatita/pui fara pielita/peste
2.un ou
3.doua lingurite de unt de arahide
4.100 gr. branza 

Grasimi, dulciuri si alcool :
1.o lingurita de unt/margarina/maioneza
2.o lingurita de branza sau dressing de salata
3.o jumatate de ceasca de inghetata 

Meniul tau  

Daca ai diabet, e bine sa consulti un dietetician, care sa-ti recomande un meniu personalizat pentru tine. Astfel, meniul tau va fi bazat pe mai multi factori, precum ar fi greutatea ta ideala, inaltimea, varsta si activitatea fizica .

Ghid

Ministerul Sănătăţii

Ghid medical pentru îngrijirea pacienţilor cu diabet zaharat

Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 608bis din 03/09/2009,Actul a intrat in vigoare la data de 03 septembrie 2009

RESPONSABIL: Prof. Dr. Constantin-Ionescu Tîrgovişte, Preşedinte Comisia de Diabet a Ministerului Sănătăţii

Comisia Consultativă de Diabet, Nutriţie Boli Metabolice a Ministerului Sănătăţii: Profesor dr. Constantin Ionescu-Tîrgovişte, preşedinte, Dr. Alina Nicolau, vicepreşedinte, Dr. Rucsandra Danciulescu Miulescu, secretar

Comisia de Diabet, Nutriţie Boli Metabolice a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate: Profesor Dr. Constantin Ionescu-Tîrgovişte, preşedinte, Dr. Alina Nicolau, membru

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului: Coordonator: Profesor Dr. Constantin Ionescu-Tîrgovişte, Membri: Dr. Cristian Guja, Dr. Ana Maria Tinu, Dr. Rucsandra Danciulescu Miulescu

Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul: Profesor dr. Amorin Popa, Conferenţiar dr. Romulus Timar

1. INTRODUCERE

Diabetul zaharat defineşte o tulburare metabolică care poate avea etiopatogenie multiplă, caracterizată prin modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi proteic, rezultate din deficienţa în insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau ambele şi care are ca element de definire până în prezent valoarea glicemiei (1).

Întreaga lume se confruntă cu o pandemie de diabet zaharat tip 2, datorată occidentalizării modului de viaţă, îmbătrânirii populaţiei, urbanizării, care au drept consecinţe modificări ale alimentaţiei, adoptarea unui stil de viaţă sedentar şi dezvoltarea obezităţii. Prevalenţa diabetului zaharat diferă semnificativ în funcţie de populaţia studiată, vârstă, sex, statutul socio-economic şi stilul de viaţă. Predicţiile pentru anul 2025 sunt îngrijorătoare şi conform aprecierilor Asociaţiei Americane de Diabet, prevalenţa diabetului zaharat va atinge 9%. Un element important, care a dus în ultimii ani la creşterea incidenţei bolii, a fost reprezentat de urmărirea mai atentă a populaţiei şi de îmbunătăţirea metodelor de diagnostic. Cu toate acestea, există cel puţin 30% din cazuri cu diabet zaharat tip 2 nediagnosticat (2).

Impactul diabetului zaharat asupra populaţiei este enorm datorită complicaţiilor cronice (în principal cardiovasculare) pe care acesta le poate genera. Conform studiului EPIDIAB acestea sunt prezente în cazul diabetului zaharat de tip 2 într-un procent de 50% în momentul diagnosticării afecţiunii (3). Complicaţiile cornice odată apărute scad calitatea vieţii, capacitatea funcţională, autonomia pacienţilor, cresc numărul zilelor de spitalizare, a consulturilor medicale şi a cheltuielilor pentru medicaþie. În acelaºi timp pacientul diabetic devine treptat dezinteresat familial, profesional. Se înregistreazã de asemenea dublarea ratei mortalitãþii care în procent de 70-80% este determinatã de complicaþiile cardiovasculare. Reducerea acestor grave consecinþe ale diabetului zaharat este posibilã prin: depistarea precoce activã a persoanelor cu diabet zaharat în grupurile populaþionale cu risc, tratarea pacienþilor odatã diagnosticaþi conform protocoalelor terapeutice bazate pe evidenþe internaþionale, prevenirea instalãrii complicaþiilor cronice ºi a agravãrii lor prin screening-ul sistematic al complicaþiilor ºi tratamente specifice în cazul agravãrii complicaþiilor cronice, în coloborare cu specialiºtii cardiologi, nefrologi, neurologi, oftalmologi. Îngrijirea pacienþilor diabetici impune de asemenea asistenþã psihologicã, ameliorarea inserþiei familiale, sociale, profesionale. Îngrijirea pacienþilor diabetici trebuie sã fie efectuatã de o echipã multidisciplinarã în care coordonarea acesteia revine specialistului diabetolog dar în care un rol important îl are pacientul diabetic care trebuie sã participe activ la toate deciziile legate de îngrijirea sa ºi a subgrupului populaþional pe care îl reprezintã.

Costul diabetului, direct ºi indirect este extrem de ridicat, atingând pânã la 10% din bugetele de sãnãtate ale multor þãri (4, 5). Costul diabetului creºte de 3-5 ori dacã apar complicaþiile cronice micro ºi/sau macroangiopatice. Concluzia este cã prevenirea complicaþiilor cronice ale diabetului zaharat amelioreazã impactul clinico-terapeutic ºi psiho-social ºi reduce costul bolii.

Ghidul clinic pentru conduita în diabetul zaharat precizeazã standardele, principiile ºi aspectele fundamentale ale managementului pacienþilor cu diabet zaharat . 2. SCOP

Prezentul Ghid clinic îºi propune sã comunice clinicienilor, pacienþilor, cercetãtorilor, asiguratorilor obiectivele terapeutice ºi instrumentele de evaluare a calitaþii asistenþei medicale.

Preferinþele individuale, co-morbiditãþile pot impune modificarea obiectivelor terapeutice, dar acest ghid precizeazã valorile þintã dezirabile pentru majoritatea pacienþilor cu diabet zaharat.

Prezentul Ghid clinic este elaborat pentru satisfacerea urmãtoarelor deziderate:

• cresterea calitãtii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale

• referirea la o problemã cu mare impact pentru starea de sãnãtate

• reducerea variaþiilor în practica medicalã (cele care nu sunt necesare)

• reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice

• aplicarea evidenþelor în practica medicalã; diseminarea unor noutãþi ºtiinþifice

• integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)

• ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni

• ghidul protejeazã practicianul din punctul de vedere al malpraxisului

ghidul asigurã continuitatea între serviciile oferite de medici si de asistente

• ghidul permite structurarea documentaþiei medicale

• ghidul permite oferirea unei baze de informaþie pentru analize ºi comparaþii

• armonizarea practicii medicale româneºti cu principiile medicale internaþional acceptate .

3. METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitãrii Ministerului Sãnãtãþii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice Coordonatorul Ghidului de Diabet Zaharat profesor dr. Constantin Ionescu-Tîrgoviºte a desemnat membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului. Au fost prezentate, discutate ºi agreate principiile, metodologia de elaborare ºi formatul ghidului. Dupã verificarea din punctul de vedere al structurii ºi formatului, ghidul a fost trimis pentru revizie la experþi selectaþi.

Coordonatorul ºi Grupului Tehnic de Elaborare au luat în considerare ºi încorporat dupã caz comentariile ºi propunerile de modificare transmise de experþi.

3.2. Principii

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazatã pe dovezi ºtiinþifice, iar pentru fiecare afirmaþie a fost furnizatã o explicaþie bazatã pe nivelul dovezilor ºi a fost precizatã puterea ºtiinþificã (acolo unde existã date). Pentru fiecare afirmaþie a fost precizatã alãturat tãria afirmaþiei (Standard, Recomandare sau Opþiune) conform definiþiilor din capitolul 11 - GRADE DE RECOMANDARE ªI NIVELE ALE DOVEZILOR.

3.3. Disclaimer

Ghidul clinic Diabet este elaborat cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacienþilor cu diabet zaharat. El prezintã recomandãri de bunã practicã medicalã clinicã bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de cãtre medicii diabetologi ºi alte specialitãþi, precum ºi de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacienþilor diabetici. Deºi ghidurile reprezintã o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenþioneazã sã înlocuiascã raþionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicalã este un proces integrativ care trebuie sã ia în considerare circumstanþele individuale ºi opþiunea pacientului, precum ºi resursele ºi limitãrile instituþiilor de practicã medicalã. Se aºteaptã ca fiecare practician care aplicã recomandãrile în scopul diagnosticãrii, definirii unui plan terapeutic sau de urmãrire, sau al efectuãrii unei proceduri clinice particulare sã utilizeze propriul raþionament medical independent, în contextul circumstanþial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacienþilor în funcþie de particularitãþile acestora, opþiunile diagnostice ºi curative disponibile. Instituþiile ºi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaþia conþinutã în ghid sã fie corectã, redatã cu acurateþe ºi susþinutã de dovezi. Datã fiind posibilitatea erorii umane ºi/sau progresele cunoºtinþelor medicale, ele nu pot ºi nu garanteazã cã informaþia conþinutã în ghid este în totalitate corectã ºi completã.

3.4. Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit in in momentul in care apar dovezi .tiin.ifice noi care modific. recomand.rile f.cute.

4. CLASIFICAREA DIABETULUI ZAHARAT

Clasificarea diabetului zaharat cuprinde patru categorii clinice:

Diabetul zaharat tip 1 (rezultat prin distrugerea celulelor beta pancreatice care conduce de obicei la un deficit absolut de insulin.)

Diabetul zaharat tip 2 (caracterizat prin deficit progresiv al secre.iei de insulin. pe fondul rezisten.ei la insulin.)

Alte tipuri specifice de diabet, datorate altor cauze (de exemplu anomaliile genetice ale func.iei celulelor beta pancreatice, anomalii genetice in ac.iunea insulinei, afec.iunile pancreasului exocrine, afec.iuni endocrine, sau diabetul indus medicamentos sau cauzat de substan.e chimice).

Diabetul gesta.ional

Clasificarea etiologic. a diabetului zaharat (DZ)

___________________________________

Diabet Zaharat tip 1 │

│• autoimun │

│• idiopatic

 ___________________________________

│Diabet Zaharat tip 2 │

│• cu predominanţa insulinorezistenţei asociată cu deficit secretor relativ de │

│insulină │

____________________________________

│• cu predominanţa deficitului secretor asociat cu  

      insulinorezistenţă .

__________________________________________

Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)

__________________________________________

Diabet Gestaţional (cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii)

___________________________________________________

Stadiile clinice reflectã faptul cã afecþiunea parcurge mai multe etape respectiv:

1. Stadiul normoglicemic. Clasificarea propusã de Organizaþia Mondialã a Sãnãtãþii (1999) include stadiul normoglicemic ca primã etapã în evoluþia diabetului zaharat la persoanele la care existã evidenþe ale procesului patologic. Toleranta normalã la glucozã este definitã de o valoare a glicemiei a jeun < 100 mg/dl ºi la 2 ore dupã administrarea a 75 g glucozã < 140 mg/dl.

2. Alterarea reglãrii glicemiei - alterarea toleranþei la glucozã ºi alterarea glicemiei bazale reprezintã un stadiu intermediar între toleranþa normalã la glucozã ºi diabetul zaharat. O valoare a glicemiei a jeun > 110 mg/dl dar < 126 mg/dl este consideratã alterarea glicemiei bazale ºi o valoare a glicemiei a jeun < 126 mg/dl ºi la 2 ore dupã administrarea a 75 g glucozã între 140 mg/dl ºi 199 mg/dl defineºte alterarea toleranþei la glucozã.

3. Diabetul zaharat. Pacienþii diagnosticaþi cu diabet zaharat, din punct de vedere clinic sunt clasficaþi în: cei care au nevoie de insulinoterapie în vederea supravieþuirii, cei care necesitã insulinoterapie în vederea obþinerii unui control metabolic ºi cei ce nu necesitã insulinoterapie (1).

5. SCREENING-UL DIABETULUI ZAHARAT

5.1. Screening-ul diabetului zaharat tip 2.

Rolul metodelor de screening în diagnosticul diabetului zaharat tip 2 la persoanele asimptomatice este controversat. Nu există studii prospective randomizate care să dovedească beneficiile programelor de screening. Pe de altă parte este evident faptul că diagnosticul precoce al acestei afecţiuni are potenţialul de a reduce frecvenţa complicaţiilor care în acest moment sunt prezente la aoroximativ 50% dintre pacienţi în momentul diagnosticării.

Recomandări standard:

R 1. Se recomandă efectuarea glicemiei bazale (din plasmă venoasă): vârstă > 45 ani, sedentarism, rasă/etnicitate caracterizată printr-o frecvenţă crescută a acestei afecţiuni, rude de gradul 1 cu diabet zaharat, naşterea unui copil > 4 kg sau diagnostic de diabet gestaţional*, diagnostic anterior de scădere a toleranţei la glucoză dau glicemie bazală modificată*, persoane supraponderale sau obese, sindromul ovarelor polichistice, hipertensiune (valori ale tensiunii arteriale > 140/90 mmHg), istoric de suferinţă vasculară, valori ale HDL-colesterol < 35 mg/dl şi/sau trigliceride => 250 mg/dl (B).

R 2. La persoanele fără factori de risc se recomandă efectuarea glicemiei bazale (din plasmă venoasă) o dată la cinci ani după vârsta de 18 ani şi o dată la 3 ani după vasta de 45 ani (C).

R 3. Dacă persoana prezintă unul sau 2 factori de risc marcaţi cu * şi glicemia bazală < 126 mg se recomandă efectuarea testului toleranţei orale la glucoză (TTOG) cu 75 gr glucoză (C).

TTGO se efectuează dimineaţa, în repaus, după minim 8 ore de repaus caloric (post nocturn) şi în condiţiile în care persoana a consumat cel puţin 250 g hidraţi de carbon/zi în cele 3 zile precedente. Procedura constă în recoltarea unei glicemii bazale şi apoi, ingestia în 3-5 min. a 75 g glucoză anhidră dizolvată în 300 ml apă. La 2 ore după aceasta se recoltează a doua glicemie.

Investigaţiile pentru diabet zaharat tip 2 la copii (6)

Recomandări standard:

R 4. Se vor investiga copiii supraponderali (indicele de masă corporală > percentila 85 pentru vârsta şi sex, greutate ajustată după înălţime > percentila 85 sau greutate > 120% din greutatea ideală) care au doi din urmatorii factori de risc: istoric familial de diabet zaharat tip 2 la rudele de gradul unu sau doi, istoric matern de diabet zaharat sau diabet gestaţional, rasă/etnicitate caracterizată printr-o frecvenţă crescută a acestei afecţiuni, semne de insulinorezistenţă sau afecţiuni asociate cu insulinorezistenţa, istoric matern de diabet gestaţional (C).

R 5. Testarea trebuie să înceapă la vârsta de 10 ani sau la pubertate, dacă pubertatea apare mai devreme şi se va repeta la fiecare 2 ani (C). R 6. Glicemia bazalã este tesul preferat (C).

5.2. Screening-ul diabetului zaharat tip 1.

În general diabetul zaharat tip 1 debuteazã cu simptome acute ºi valori ridicate ale glicemiei, cele mai multe cazuri fiind diagnosticate curând dupã instalarea hiperglicemiei. O testare cuprinzãtoare pentru depistarea autoanticorpilor specifici la toþi pacienþii asimptomatici nu poate fi recomandatã în prezent ca modalitate de depistare a pacienþilor cu risc (6).

5.3. Screening-ul ºi diagnosticul diabetului gestaþional.

Recomandãri standard:

R 7. Evaluarea riscului diabetului gestaþional se va efectua cu ocazia primului consult prenatal (C).

R 8. Gravidele cu risc crescut de diabet gestaþional vor fi supuse screening-ului pentru diabet zaharat cât mai curând posibil dupã confirmarea existenþei sarcinii. Criteriile pentru riscul foarte ridicat sunt: obezitatea severã, diagnostic anterior de diabet gestaþional sau naºterea unor feþi cu macrosomie pentru vârsta gestaþionalã, glicozurie persistentã, diagnosticul de sindrom al ovarelor polichistice, antecedente heredocolaterale semnificative de diabet zaharat tip 2 (C).

R 9. Gravidele cu risc moderat vor efectua screening-ul pentru diabet gestaþional în sãptãmânile 24-28 de sarcinã (C).

R 10. În cazul gravidelor cu risc scãzut de a dezvolta diabet gestaþional nu este necesarã testarea. În aceastã categorie sunt incluse persoanele care întrunesc toate criteriile: vârsta sub 25 ani, greutate normalã înainte de sarcinã, membrã a unei etnii cu risc scãzut de diabet gestaþional, absenþa istoricului familial de diabet zaharat, sau cel personal de intoleranþã la glucozã sau probleme obstreticale (C).

R 11. Femeile cu diabet gestaþional vor fi reevaluate la 6-12 sãptãmâni postpartum pentru depistarea diabetului zaharat sau pre-diabetului (C).

Diagnosticul se poate stabili într-o etapã - prin efectuarea TTGO la femeile cu risc crescut.

Diagnosticul în douã etape cuprinde - screening iniþial cu 50 g glucozã administrate oral ºi determinarea glicemiei la 1 orã; la femeile cu glicemie > 140 mg/dl se face confirmare prin TTGO.

Diagnosticul de diabet gestaþional reclamã douã din urmãtoarele valori ale glicemiei:

TTGO cu 100 g glucozã

_____________________________________________________

Glicemie a jeun „ 95 mg/dl „    …   5,3 mmol/l

_____________________________________________________

1h „ 180 mg/dl „                               10 mmol/l

_____________________________________________________

2h │155 mg/dl │                               8,6 mmol/l

_____________________________________________________

3h │140 mg/dl │                               7,8 mmol/l

_____________________________________________________

 6. PREVENŢIA/AMÂNAREA INSTALĂRII DIABETULUI ZAHARAT TIP 2

Alterarea toleranţei la glucoză şi alterarea glicemiei bazale au fost denumite în mod oficial prediabet. Ambele forme constituie factori de risc pentru dezvoltarea diabetului zaharat ulterior şi pentru apariţia bolilor cardiovasculare. Studii randomizate controlate au evidenţiat faptul că pentru pacienţii cu risc înalt de diabet zaharat există intervenţii adecvate care sunt capabile să reducă rata de apariţie a diabetului.

În anul 2007 Federaţia Internaţională de Diabet (IDF) a publicat un consens privind prevenţia diabetului zaharat tip 2 (7). Strategia IDF de prevenţie urmăreşte controlul factorilor de risc modificabili în populaţia generală şi la persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat. Programul de prevenţie propus de IDF cuprinde 3 etape, respectiv identificarea persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat, cuantificarea riscului, metode de prevenţie. Strategia de identificare a persoanelor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat a utilizat un chestionar în care au fost urmărite următoarele elemente: istoricul familiar de diabet zaharat, vârsta (persoanele cu vârsta peste 45 ani în Europa), diagnosticul de diabet gestaţional sau suferinţă cardiovasculară, consumul cronic de acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, antagonişti beta-adrenergici, medicaţia antipsihotică, terapia cu interferon alfa. În cea de-a doua etapă pacienţilor cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat se recomandă determinarea glicemiei bazale (în condiţiile în care aceasta este între 110-125 se efectuează testul toleranţei orale la glucoză), nivelul trigliceridelor, HDL-colesterolului, LDL-colesterolului, tensiunea arterială. Metodele de prevenţie recomandate sunt optimizarea stilului de viaţă prin reducerea aportului caloric şi intensificarea efortului fizic şi terapia medicamentoasă. În condiţiile în care optimizarea stilului de viaţă nu antrenează scăderea în greutate, şi/sau ameliorarea valorilor glicemice se administrează metformin în particular la pacienţii cu indice de masa corporală (IMC) > 30 kg/m² şi valori ale glicemiei bazale > 110 mg/dl în absenţa contraindicaţiilor.

Programul de Prevenţie a Diabetului (DPP) a evidenţiat că terapia cu metformin la pacienţii cu prediabet poate preveni sau întârzia apariţia diabetului zaharat în timp ce alte studii sugerează că tiazolindionele, acarboza sau orlistat-ul întârzie apariţia diabetului zaharat tip 2 la populaţia cu toleranţă inadecvată la glucoză (8).

În anul 2007 un grup de experţi ai Asociaţiei Americane de Diabet (ADA), pe baza studiilor clinice şi a riscului cunoscut de progresie a prediabetului la diabet zaharat a ajuns la concluzia că persoanele cu toleranţă inadecvată la glucoză sau alterarea glicemiei bazale trebuie să primească consiliere cu privire la modificarea stilului de viaţă, obiectivele ţintă fiind o scădere ponderală de 5-10% şi activitate fizică moderată (9). În ceea ce priveşte farmacoterapia în prevenţia diabetului zaharat, acelaºi grup de experþi a precizat cã doar metformin trebuie avut în vedere ca antidiabetic profilactic. Pentru ceilalþi agenþi, problemele legate de costuri, reacþiile adverse ºi absenþa unui efect de duratã în unele studii au fãcut ca grupul de experþi sã nu îi recomande în prevenþia diabetului zaharat (8, 10, 11, 12, 13).

Recomandãri standard:

R 12. Persoanele cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2 necesitã includerea în programe care vizeazã modificarea stilului de viaþã incluzând scãderea moderatã în greutate ºi activitate fizicã regulatã (A).

Pacienþii diagnosticaþi cu diabet zaharat sunt incluºi într-un program special de urmãrire ºi tratament. O urmãrire corectã a pacientului cu diabet se poate realiza doar într-o echipã multidisciplinarã.

7. EDUCAÞIA TERAPEUTICÃ

Educaþia terapeuticã a pacientului face parte integrantã din managementul diabetului zaharat. Procesul educaþional se desfãºoarã continuu, sub diferite forme ºi este absolut necesar pentru obþinerea unui bun control metabolic ºi ameliorarea calitãþii vieþii. Scopul acestui efort este acela de a ajuta persoana cu diabet sã se adapteze cât mai bine la noua sa condiþie de viaþã ºi de a împiedica apariþia complicaþiillor.

Educaþia poate fi individualã sau în grup ºi este susþinutã de persoane special instruite (diabetologul, asistente medicale educatoare, dieteticianã, cadrul medical antrenat în îngrijirea piciorului, eventual psihologul).

Trebuie sã ne asigurãm cã educaþia terapeuticã este accesibilã tuturor pacienþilor cu diabet zaharat, þinând cont de apartenenþa culturalã, etnicã, psihosocialã etc.

7.1. Managementul stilului de viaþã

Pacienþii cu diabet zaharat tip 2 sunt în majoritate supraponderali sau obezi ºi au, în general, un stil de viaþã nesãnãtos (obiceiuri alimentare nesãnãtoase, sedentarism) care a contribuit, alãturi de alþi factori, la apariþia afecþiunii. De aceea, se impune ca imediat dupã diagnosticare sã se identifice modalitãþile de intervenþie asupra stilului de viaþã. Prin ameliorarea stilului de viaþã se urmãreºte atingerea ºi menþinerea greutãþii corporale ideale, scãderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice ºi a acidului uric (sau aducerea cât mai aproape de normal), menþinerea unor valori optime ale tensiunii arteriale, uneori în asociere cu medicaþia specificã (18-27). Fumatul reprezintã un factor de risc cardiovascular independent (14, 15, 16, 17), de aceea se va insista pentru renunþare la fumat ºi la consumul de etanol.

Recomandãri standard:

R 13 Se recomandã modificarea obiceiurilor alimentare anterioare ºi se asigurã accesul la un dietetician (A).

R 14 Se individualizeazã dieta în funcþie de vârstã, sex, înãlþime, greutate, gradul de efort fizic, preferinþe, tradiþia localã, nivelul de culturã (E).

R 15 Monitorizarea aportului de carbohidraþi este o componentã esenþialã a strategiei de obþinere a controlului glicemic optim (A) R 16 Se restricþioneazã consumul de alcool (C).

R 17 Aportul de grãsimi saturate trebuie sã reprezinte < 7% din aportul caloric total (A).

R 18 Aportul de lipide trans va fi redus la minimum (C).

R 19 Exerciþiul fizic se introduce treptat, în funcþie de abilitãþile individuale; se încurajeazã prelungirea duratei ºi creºterea frecvenþei activitãþii fizice (acolo unde este necesar) pânã la 30-45 min./zi, 3-5 zile/sãptãmânã sau 150 min./sãptãmânã (A).

R 20 În absenþa contraindicaþiilor persoanele cu diabet zaharat tip 2 trebuie încurajate sã practice antrenamente de rezistenþã de trei ori pe sãptamanã (A).

R 21 Renunþarea la fumat (A).

Studiile epidemiologice au asigurat o documentaþie convingãtoare privind legãtura cauzalã dintre fumat ºi riscul de sãnãtate (14, 15, 16, 17). Studiile efectuate pe pacienþi diabetici au evidenþiat constant un risc crescut de boalã cardiovascularã ºi deces prematur la fumãtori. Fumatul este de asemenea asociat cu apariþia prematurã a complicaþiilor microvasculare ºi ar putea juca un rol în apariþia diabetului zaharat de tip 2 (28).

7.2. Þinte terapeutice actuale

Importanþa controlului glicemic a fost demonstratã în numeroase trialuri clinice, controlul glicemic adecvat generând reducerea riscului evenimentelor cardiovasculare, a mortalitãþii (29-32). Echilibrarea metabolicã urmãreºte valorile glicemiei bazale, glicemia postprandialã, hemoglobina glicatã, valorile lipidelor serice (6, 33), acidului uric dar ºi optimizarea valorilor tensiunii arteriale (34-41).

Recomandãri standard:

R 22. Þintele recomandate pentru adulþi în afara sarcinii sunt HbA1c < 7%, glicemie preprandrialã din sânge capilar 90 - 130 mg/dl, glicemie postprandrialã din sânge capilar < 180 mg/dl (A).

R 23. În ceea ce priveºte controlul glicemic la femeile cu diabet gestaþional, se recomandã reducerea concentraþiilor de glucozã în sângele capilar integral matern pânã la: preprandraial <= 95 mg/dl ºi <= 140 mg/dl la 1 orã dupã masã ºi <= 120 mg/dl la 2 ore dupã masã (42, 43) (C).

R 24. Se monitorizeazã controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuatã de cel puþin douã ori pe an la pacienþii care îndeplinesc obiectivele terapeutice ºi au control metabolic stabil (C).

R 25. HbA1c se va determina trimestrial la pacienþii a cãror terapie a fost modificatã sau care nu îndeplinesc obiectivele controlului glicemic (C).

R 26. Valori þintã mai puþin stricte ale HbA1c se vor avea în vedere la persoanele cu frecvenþe uneori, atingerea þintei terapeutice la pacienþii cu diabet zaharat insulinotratat sau cu sulfonilureice poate creºte riscul de apariþie a episoade hipoglicemice, persoanele vârstnice sau cu tulburãri psihice (E).

R 27. Se recomandã valori ale

 LDL-colesterol     < 100 mg/dl;

 HDL-colesterol     > 40 mg/dl la barbati  şi  > 50 mg/dl la fem .                                                   

Trigliceride            < 150 mg/dl (C) .

R 28. Menþinerea tensiunii arteriale sistolice < 130 mmHg ºi diastolice < 80 mmHg (C).

R 29. Menþinerea indicelui de masã corporalã < 25 kg/m2 (C).

Þintele terapeutice prezentate pot fi modificate în funcþie de prezenþa diverºilor factori de risc cardiovascular cunoscuþi, de asocierea altor afecþiuni ºi de speranþa de viaþã.

7.3. Automonitorizarea glicemiei

Autocontrolul glicemiei face parte integrantã din strategia de tratament atât a pacientului cu diabet zaharat insulinotratat cât ºi al celui cu tratament oral (44-51).

În cadrul procesului de educaþie terapeuticã, automonitorizarea este esenþialã pentru adaptarea corespunzãtoare a dozelor de insulinã în diferite situaþii, pentru gradarea efortului fizic sau a aportului alimentar, toate acestea în scopul atingerii ºi menþinerii þintelor terapeutice.

Recomandãri standard:

R 30. Autocontrolul glicemiei (folosind glucometrul) este indispensabil pacienþilor cu diabet zaharat insulinotrataþi ºi la femeile cu diabet gestaþional (C).

R 31. Autocontrolul la pacienþii cu DZ 2 trataþi cu antidiabetice orale (ADO) poate fi util pentru a da informaþii despre hipoglicemie, poate evidenþia variaþiile glicemice datorate modificãrilor de medicaþie sau ale stilului de viaþã ºi poate monitoriza schimbãrile survenite în cursul afecþiunilor intercurente (E).

R 32. Automonitorizarea este beneficã dacã persoanele cu diabet sunt instruite sã efectueze autotestarea, sã înregistreze datele, sã înþeleagã semnificaþia acestora ºi sã intervinã în schema terapeuticã sau sã se adreseze unui specialist (C).

8. STRATEGII TERAPEUTICE

8.1. Tratamentul diabetului zaharat tip 1

Studiul DCCT (Trialul complicaþiilor ºi controlul în diabetul zaharat) a evidenþiat cã insulinoterapia intensivã (trei sau mai multe injecþii de insulinã pe zi sau terapia cu pompa de insulinã a reprezentat o componentã cheie a programului de ameliorare a glicemiei ºi în acelaºi timp de îmbunãtãþire a prognosticului (52).

Recomandãri standard:

R 33. Administrarea de insulinã în doze injectabile multiple sau prin perfuzie subcutanatã continuã de insulinã (pompa de insulinã) (C).

R 34. Corelarea dozei de insulinã prandialã cu aportul de carbohidraþi, glicemia preprandialã ºi activitatea fizicã anticipatã (C).

R 35. Terapie nutritionalã (A).

R 36. Automonitorizarea glicemiilor (A).

8.2. Tratamentul diabetului zaharat tip 2

Diabetul zaharat tip 2 este caracterizat prin insuficienþa beta-celularã progresivã, rezistenþã la insulinã ºi creºterea producþiei hepatice de glucozã. Diferitele modalitãþi terapeutice reflectã atât acest caracter progresiv cât ºi heterogenitatea bolii rezultatã, între altele, din asocierea în cote pãrþi diferite ale acestor defecte patogenetice principale. Asociaþia Americanã de Diabet (ADA) ºi Asociaþia Europeanã pentru Studiul Diabetului (EASD) au publicat în septembrie 2006 ºi revizuit în anul 2008 o declaraþie de consens privind abordarea terapeuticã în hiperglicemia din diabetul zaharat tip 2 (6). Elementele esenþiale ale acestei strategii sunt:

intervenþia terapeuticã încã din momentul diagnosticului cu metformin combinat cu mãsuri de modificare a stilului de viaþã

intensificarea continuã a terapiei prin adãugarea de alþi agenþi farmacologici (inclusiv iniþierea precoce a insulinoterapiei) ca modalitate de obþinere ºi menþinere a nivelurilor recomandate pentru controlul glicemic.

Principalele clase terapeutice utilizate în terapia diabetului zaharat tip 2 sunt: biguanidele, sulfonilureicele, glinidele, inhibitorii de alfa-glucozidaza, agoniºtii PPARgamma, inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4), analogii de glucagon-like peptid 1, insulinã. Farmacoterapia controlului glicemic pe baza consensului ADA/EASD aplicã principiul fundamental conform cãruia diabetul zaharat este o boalã progresivã ºi ca atare farmacoterapia va fi ºi ea progresivã, raportatã permanent la realizarea/nerealizarea controlului glicemic. Consensul ADA/EASD recomandã ca momentul care obligã la acþiune în sensul iniþierii sau schimbãrii terapiei sã fie prezenþa unei HbA1c > 7%. Realitatea ne aratã cã acest obiectiv nu este realizabil pentru toate persoanele cu diabet zaharat ºi judecata clinicã trebuie sã punã în balanþã beneficiile ºi riscurile iniþierii unui regim intensificat de terapie. Aspecte legate de speranþa de viaþã ºi de riscul pentru hipoglicemii trebuie sã fie luate în consideraþie pentru fiecare pacient înainte de intensificarea regimului terapeutic.

Biguanidele (Metformin ºi Buformin) reprezintã prima linie terapeuticã alãturi de optimizarea stilului de viaþã. Efectul major al biguanidelor constã în reducerea producþiei hepatice de glucozã ºi scãderea glicemiei bazale. În monoterapie biguanidele reduc HbA1c cu 1,5% ºi nu genereazã hipoglicemie. În general biguanidele sunt bine tolerate, cele mai frecvente reacþii adverse fiind cele gastrointestinale. Un alt beneficiu al biguanidelor este faptul cã nu produc creºtere în greutate, ci, dimpotrivã, în asociere cu un stil de viaþã corespunzãtor, determinã o reducere ponderalã. Persoanele cu intoleranþã sau contraindicaþii la biguanide vor utiliza ca prima linie terapeuticã secretagogele, inhibitorii de alfa-glucozidaza, tiazolidindionele sau chiar insulinã în diferite regimuri terapeutice.

A doua linie terapeuticã constã în asocierea la biguanide a secretagogelor (sulfonilureicele ºi glinidele), inhibitorii de alfa-glucozidaza, tiazolidindionelor, agoniºti ai receptorului glucagon-like peptid 1 (GLP-1), inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) sau a insulinei în funcþie de severitatea hiperglicemiei.

Segretaogele (sulfonilureicele ºi glinidele). Sulfonilureicele reduc hiperglicemia prin stimularea secreþiei de insulinã, având un efect similar cu metforminul în ceea ce priveºte scãderea HbA1c.

Cea mai importantã reacþie adversã este posibilitatea apariþiei episoadelor de hipoglicemie, îndeosebi la persoanele în vârstã. Un alt inconvenient al sulfonilureicelor este plusul ponderal. Glinidele aparþin clasei de secretagoge, având o duratã de acþiune mult mai redusã comparativ cu sulfonilureicele. Determinã o creºtere ponderalã similarã cu sulfonilureicele.

Inhibitorii de alfa-glucozidaza reduc digestia polizaharidelor la nivelul intestinului subþire, acþionând în principal pe reducerea hiperglicemiei post-prandiale, fãrã a produce hipoglicemii. Sunt mai puþin eficiente în scãderea glicemiei comparativ cu clasele anterioare, reducând HbA1c doar cu 0,5-0,8%. Principalele efecte adverse ale inhibitorilor de alfa-glucozidaza sunt cele gastrointestinale.

Tiazolidindionele (agoniºtii PPARy), cresc insulinosensibilitatea la nivelul musculaturii scheletice, al þesutului adipos ºi al ficatului. Experienþa utilizãrii lor în monoterapie este limitatã, ducând la o reducere a HbA1c cu 0,5-1,4%. Cele mai comune efecte adverse sunt creºterea ponderalã, retenþia hidricã ºi incidenþã crescutã a fracturilor (la nivelul piciorului, mânii ºi braþului) la pacienþii de sex feminin. Tiazolidindionele produc creºterea þesutului adipos subcutanat ºi reducerea þesutului adipos visceral, în special a celui hepatic, care este una din cele importante cauze de insulinorezistenþã la persoanele cu diabet zaharat tip 2.

Analogii de glucagon-like peptid 1 (GLP-1) sunt o clasã nouã de agenþi antihiperglicemianþi.

Determinã o reducere a HbA1c de 0,5-1%, în special prin scãderea hiperglicemiei postprandiale. Se administreazã în injecþii subcutanate o datã sau de douã ori pe zi. Nu produc hipoglicemie, în schimb se însoþesc destul de frecvent de reacþii gastrointestinale (30-45% dintre cazuri). Reduc greutatea corporalã cu 2-3 kg în 6 luni.

Inhibitorii dipeptidil peptidazei 4 (DPP-4) inhibã degradarea hormonilor incretinici, determinând stimularea sintezei ºi secreþiei de insulinã, modularea apetitului prin acþiune la nivelul sistemului nervos central, existând însã ºi o serie de evidenþe care demonstreazã capacitatea lor de prezervare a celulei beta pancreatice. Reduc HbA1c cu 0,5-1%.

Agoniºtii de amilinã sunt utilizaþi ca adjuvant al insulinoterapiei. Se administreazã subcutanat, preprandial, având efect în special în controlul hiperglicemiei post-prandiale ºi reduc HbA1c cu 0,5-0,7%. Principalul dezavantaj îl reprezintã efectele secundare gastrointestinale (pânã la 30% din cazuri), efecte responsabile probabil de o reducere în greutate de 1-1,5 kg în 6 luni.

Insulina este cea mai eficientã medicaþie hipoglicemiantã. Folositã în doze adecvate, poate reduce HbA1c pânã la atingerea þintei terapeutice. De asemenea, insulinoterapia are efecte benefice asupra nivelurilor serice de trigliceride ºi HDL colesterol, dar se însoþeºte de un câºtig ponderal de aproximativ 2-4 kg, proporþional cu reducerea glicozuriei ºi corectarea hiperglicemiei. Un alt inconvenient al terapiei cu insulinã este riscul apariþiei hipoglicemiilor. Analogii de insulinã, atât cei cu acþiune lentã, cât ºi cei rapizi, implicã un risc de hipoglicemie mult mai redus comparativ cu insulinele intermediare ºi regulare, ºi multe studii au indicat o ameliorare a controlului metabolic în comparaþie cu tratamentul cu insulinã umanã clasicã.

Cea de-a treia treaptã terapeuticã se adreseazã iniþierii sau intensificãrii insulinoterapiei.

În cazul în care HbA1c este sub 8%, se are în vedere ºi posibilitatea triplei terapii orale, dar care din punct de vedere al raportului cost-eficienþã este inferioarã iniþierii/intensificãrii insulinoterapiei.

Obiectivul tratamentului antihiperglicemiant este atingerea ºi menþinerea þintelor glicemice în condiþii de siguranþã.

Recomandãri standard

R 38. Pacientul va fi monitorizat, eficienþa schemei terapeutice va fi apreciatã pe baza glicemiei a jeun ºi postprandialã iar în cazuri selecþionate cu ajutorul HbA1c (C).

R 39. Schemele terapeutice iniþiate vor fi menþinute doar dacã au condus la atingerea þintelor terapeutice ºi se insistã asupra modificãrii stilului de viaþã (C).

R 40. Asocierile medicamentoase ºi trecerea la o treaptã superioarã de tratament sunt necesare atunci când nu se ating þintele glicemice (C).

R 41. Insulinoterapia poate fi iniþiatã la pacientul cu diabet zaharat tip 2 încã din momentul diagnosticului în urmãtoarele condiþii: pacienþi cu scãdere ponderalã sau alte semne sau simptome de hiperglicemie severã, sarcinã ºi lactaþie, intervenþii chirurgicale, infecþii severe, infarct miocardic, accident vascular cerebral, afecþiuni hepatice ºi renale într-o fazã evolutivã avansatã (C).

9. HIPOGLICEMIA

Hipoglicemia reprezintã principalul factor limitativ în managementul glicemic al diabetului zaharat tip 1 ºi al diabetului zaharat tip 2 în tratament hipoglicemiant oral sau cu insulinã.

Recomandãri standard:

R 42. Glucoza (15-20 gr) este tratamentul preferat la persoanele conºtiente cu hipoglicemie.

Tratamentul trebuie repetat dacã la 15 minute de la administrarea glucozei valorile glicemiei se menþin scãzute. Odatã ce valorile glicemice revin la normal persoana trebuie sã consume o gustare sau o masã pentru a reduce riscul apariþiei unei hipoglicemii (C).

R 43. Glucagonul se recomandã a fi prescris tuturor pacienþilor cu risc semnificativ de hipoglicemie severã (C).

Algoritm de tratament în diabetul zaharat tip 2

10. PREVENŢIA, SCREENINGUL ŞI MANAGEMENTUL COMPLICAŢIILOR

10.1. Boala cardiovasculară

Boala cardiovasculară reprezintă principala cauză de morbiditate şi mortalitate la pacienţii cu diabet. Afecţiunile frecvente care coexistă cu diabetul zaharat tip 2 (hipertensiunea arterială şi dislipidemia) sunt factori de risc recunoscuţi pentru boala cardiovasculară iar diabetul reprezintă un risc independent în sine. Numeroase studii au evidenţiat eficacitatea controlului factorilor de risc cardiovasculari pentru prevenirea sau încetinirea bolii cardiovasculare la pacienţii diabetici (6, 53-61).

10.1.1. Controlul hiprtensiunii/tensiunii arteriale

Hipertensiunea arterială (HTA) este o afecţiune deosebit de frecventă, complicaţiile pe care le poate determina sunt multiple şi grave, iar tratamentul dificil de condus şi de urmat, în ciuda existenţei unui număr impresionant de medicamente antihipertensive.

Hipertensiunea arterială este întâlnită la 30-50% din pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi este frecvent asociată cu alte complicaţii macro şi microvasculare. În studiul UKPDS, peste 40% dintre pacienţi erau deja sub tratament hipotensor în momentul descoperirii diabetului zaharat (6, 56-60). HTA este asociată cu insulinorezistenţa şi alte elemente ale sindromului metabolic (obezitate abdominală, dislipidemie, boli cardiovasculare). HTA este considerată unul dintre cei mai importanþi factori de risc cardiovascular, iar prezenþa diabetului zaharat îi agraveazã prognosticul ºi riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.

Recomandãri standard:

R 44. Screening ºi diagnostic. Mãsurarea tensiunii arteriale se efectueazã la fiecare consultaþie de rutinã dupã repaus de minim 5 minute, în poziþie ºezândã. La pacienþii la care se descoperã o tensiune arterialã sistolicã => 130 mmHg sau o tensiune arterialã diastolicã => 80 mmHg valorile trebuie confirmate în altã zi. Repetarea unei valori => 130 mmHg pentru tensiunea arterialã sistolicã sau => 80 mmHg pentru tensiunea arterialã diastolicã confirmã diagnosticul de hipertensiune arterialã (C).

R 45. Obiective. Controlul tensiunii arteriale, cu menþinerea valorilor TA < 130/80 mmHg reprezintã una din þintele terapeutice urmãrite la pacientul cu diabet zaharat (C).

R 46. Tratament. Pacienþii cu o tensiune arterialã sistolicã de 130-139 mmHg sau cu o tensiune arterialã diastolicã de 80-89 mmHg pot beneficia de intervenþii ce vizeazã modificarea stilului de viaþã (scãdere ponderalã, dietã hiposodatã, reducerea consumului de alcool, combaterea sedentarismului) timp de maxim 3 luni iar ulterior dacã valorile þintã nu se ating trebuie adãugaþi agenþi farmacologici. Pacienþii cu valori ale tensiunii arteriale => 140/90 mmHg trebuie sã primeascã terapie farmacologicã alãturi de intervenþii ce vizeazã modificarea stilului de viaþã. Iniþierea terapiei hipotensoare la pacienþii diabetici se recomandã a fi efectuatã cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensinã. Dacã una din clase nu este toleratã va fi înlocuitã cu cealaltã. Dacã este necesar pentru atingerea valorilor þintã ale tensiunii arteriale, se vor adãuga alte clase hipotensoare, din care sunt preferate cele neutre din punct de vedere metabolic (blocantele canalelor de caciu, diuretice). (C).

R 47. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanþilor receptorilor pentru angiotensinã, diureticelor impun monitorizarea atentã a funcþiei renale ºi a nivelurilor serice de potasiu (C).

10.1.2. Managementul dislipidemiei/lipidelor

Pacienţii cu diabet zaharat au o prevalenţă crescută a anomaliilor lipidelor. Numeroase studii clinice au evidentiat efectele benefice ale terapiei farmacologice asupra evenimentelor cardiovasculare la subiecţii cu boală cardiacă ischemică sau în prevenţia primară a bolii cardiovasculare. Analiza subgrupurilor de pacienţi diabetici şi studiile specifice subiecţilor cu diabet au demonstrat beneficiile în ceea ce priveşte prevenţia primară şi secundară a evenimentelor cardiovasculare (6, 62-75).

Recomandări standard:

R 48. Screening. La majoritatea pacienţilor adulţi profilul lipidic a jeun va fi evaluat cel puţin o dată pe an (C).

R 49. Obiective: obiectivul primar - nivelul LDL-colesterolului < 100 mg/dl (2.60 mmol/l) (A), obiective dezirabile - nivelul trigliceridelor < 150 mg/dl (1.7 mmol/l), şi nivelul HDL-colesterolului > 40 mg/dl (1.0 mmol/l) la bărbaţi şi > 50 mg/dl (1.3 mmol/l) la femei (C).

R 50. Recomandări terapeutice. Intervenţiile ce vizează modificarea stilului de viaţă (scădere ponderală, reducerea aportului de grăsimi saturate de tip trans şi de colesterol, creşterea activităţii fizice) sunt necesare pentru îmbunătăţirea profilului lipidic al pacienţilor cu diabet zaharat. Terapia cu statine trebuie adăugată modificărilor stilului de viaţă idiferent de valorile iniţiale ale lipidelor la pacienţii diabetici cu boală cardiovasculară manifestă şi la cei fără boală cardiovasculară dar în vârstă de peste 40 de ani care prezintă unul sau mai multi factori de risc pentru boala cardiovasculară (A).

R 51. Hipertrigliceridemia severă poate necesită tratament imediat prin modificarea stilului de viaţă şi terapie farmacologică (derivaţi de acid fibric şi niacină) pentru reducerea riscului de pancreatită acută (C).

R 60. Terapia combinată cu statine şi alţi agenti hipolipemianţi poate fi luată în considerare pentru a obţine valorile ţintă ale lipidelor (C).

10.1.3. Agenţii antiplachetari

Acidul acetilsalicilic a fost recomandat pentru prevenţia primară şi secundară a evenimentelor cardiovasculare la pacienţii diabetici. Doza utilizată în majotitatea studiilor a fost între 75 şi 325 mg/zi. Există puţine dovezi care să sprijine o anumită doză dar utilizarea celei mai mici doze ar putea reduce rata efectelor secundare. Terapia cu clopidogel trebuie luată în considerare ca alternativă terapeutică la pacienţii cu intoleranţă la acid acetilsalicilic (6, 76, 81).

Recomandări standard:

R 61. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenţie primară la persoanele diabetice cu risc cardiovascular crescut (persoanele în vârstă de > 40 de ani sau care au factori de risc suplimentari - istoric familial de boală cardiovasculară, hipertensiune arterială, fumat, dislipidemie sau albuminurie) (A).

R 62. Terapia cu acid acetilsalicilic se va utiliza ca strategie de prevenţie secundară la persoanele diabetice cu antecedente de boală cardiovasculară (A) .

R 63. Terapia cu acid acetilsalicilic nu este recomandatã persoanelor în vârstã sub 30 de ani din cauza lipsei dovezilor de beneficiu ºi este contraindicatã persoanelor în vârstã sub 21 de ani din cauza riscului asociat de sindrom Reye (C).

R 64. Alþi agenti antiplachetari pot fi o alternativã rezonabilã pentru pacienþii cu risc înalt ºi alergie la aspirinã (C).

10.1.4. Renunþarea la fumat

Recomandãrile standard de îngrijire medicalã ale Asociaþiei Americane de Diabet includ renunþarea la fumat. Problemele legate de fumat au fost analizate în detaliu în recenzia tehnicã ºi declaraþia Asociaþiei Americane de Diabet pe aceastã temã. Studiile epidemiologice au asigurat o documentaþie convingãtoare privind legãtura cauzalã dintre fumat ºi riscul de sãnãtate.

Cea mai mare parte a cercetărilor care documentează impactul fumatului asupra sănătăţii nu au discutat separat rezultatele pacienţilor cu cu diabet, sugerând faptul că riscul identificat este cel puţin echivalent celui din populaţia generală. Alte studii pe pacienţi diabetici au evidenţiat constant un risc crescut de boală cardiovasculară şi deces prematur la fumători. Fumatul este de asemenea asociat cu apariţia prematură a complicaţiilor microvasculare şi ar putea juca un rol în apariţia diabetului zaharat de tip 2 (14-17, 28).

10.1.5. Screening-ul şi tratamentul bolii cardiace ischemice

Factorii de risc cardiovascular trebuie evaluaţi cel putin anual(6). Aceşti factori de risc includ: hipertensiunea arterială, dislipidemia, fumatul, istoricul familial de boală coronariană precoce şi prezenţa micro- sau a macro-albuminuriei.

Este necesară o examinare cardiologică detaliată în prezenţa simptomelor cardiace tipice sau atipice şi/sau a unei electrocardiograme de repaus anormale. Screening-ul pacienţilor asimptomatici este controversat.

Recomandări standard:

R 65. La pacienţii cu boală cardiovasculară cunoscută trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic şi o statină (dacă nu există contraindicaţii) pentru a reduce mortalitatea (A).

R 66. La pacienţii cu un infarct miocardic în antecedente se recomandă asocierea unui beta-blocant cardioselectiv (dacă nu există contraindicaţii) pentru a reduce mortalitatea (A).

R 67. La pacienţii în vârstă de > 40 de ani fără alt factor de risc cardiovascular trebuie utilizat un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei, acid acetilsalicilic şi o statină (dacă nu există contraindicaţii) pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare (B).

R 68. La pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă tratată, utilizarea metforminului şi a tiazolindionelor este contraindicată (C).

10.2. Screeningul şi tratamentul retinopatiei

Retinopatia diabetică este o complicaţie specifică diabetului zaharat, prevalenţa sa fiind asociată cu durata de evoluţie a diabetului. Pe lângă durata diabetului alţi factori de risc sunt reprezentaţi de hiperglicemia cronică, prezenţa nefropatiei şi hipertensiunea arterială (6, 82, 83).

Recomandări standard:

R 69. Recomandări generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea retinopatiei diabetice se recomandă optimizarea controlui glicemic şi a tensiunii arteriale (A).

R 70. Screening. Adulţii şi adolescenţii cu diabet zaharat tip 1 trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic iniţial minuios, cu midriază indusă farmacologic în primii 5 ani de la debutul diabetului. Pacienţii cu diabet zaharat tip 2 trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic iniţial minuios, cu midriaza indusa farmacologic la scurt timp după stabilirea diagnosticului. Ulterior pacienţii cu diabet zaharat tip 1 şi tip 2 vor fi reexaminaţi anual. Examinările trebuie să fie mai frecvente dacă retinopatia progresează. Femeile cu diabet zaharat pre-existent care îşi propun să rămână însărcinate sau care sunt deja însărcinate trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic minuţios şi să fie consiliate cu privire la riscul apariţiei şi/sau progresiei retinopatiei diabetice. Examinarea oftalmologică trebuie efectuată în primul trimestru de sarcină, cu urmărire atentă pe toată durata sarcinii şi încă 1 an post-partum (B).

 R 71. Tratament. Pacienţii cu orice grad de edem macular, retinopatie diabetică neproliferativă severă sau retinopatie diabetică proliferativă indiferent de stadiul evolutiv trebuie să beneficieze de un examen oftalmologic efectuat de un oftalmolog informat şi cu experienţă în managementul şi tratamentul retinopatiei diabetice. Terapia prin fotocoagulare laser este indicată pentru a reduce riscul de cecitate la pacienţii edem macular semnificativ clinic, retinopatie diabetică neproliferativă severă sau retinopatie diabetică proliferativă. Prezenţa retinopatiei nu reprezintă o contraindicaţie pentru terapia cu acid acetilsalicilic, deoarece această terapie nu creşte riscul de hemoragii retiniene (A).

10.3. Screeningul şi tratamentul neuropatiei

Afectarea sistemului nervos periferic, somatic şi vegetativ, este una dintre cele mai frecvente complicaţii cronice ale diabetului zaharat. Neuropatiile diabetice sunt heterogene, cu manifestări clinice diverse. Cele mai frecvente sunt polineuropatia diabetică periferică simetrică, senzitivo-motorie şi neuropatia autonomă. Consecinţele clinice majore ale polineuropatiei se referă la o simptomatologie tipică în cadrul căreia formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea sensibilităţii protective a picioarelor creşte riscul pentru ulceraţii şi amputaţii. Aproximativ 60-70% din pacienţii cu diabet zaharat prezintă forme medii sau severe de neuropatie.

Recunoaşterea precoce şi managementul neuropatiei la pacienţii diabetici sunt importante deoarece:

neuropatiile non-diabetice pot fi prezente la pacienţii cu diabet zaharat şi pot fi tratabile

există o serie de opţiuni terapeutice pentru neuropatia diabetică simptomatică

până la 50% dintre polineuropatiile diabetice pot fi asimptomatice şi pacienţii respectivi prezintă un risc crescut de a nu conştientiza leziunile la nivelul piciorelor

neropatia autonomă poate interesa toate aparatele şi sistemele organismului

neuropatia autonomă cardiovasculară cauzează morbiditate şi mortalitate substanţiale (6).

În momentul de faţă nu există un tratament specific al leziunilor nervoase subiacente, altul decat îmbunătăţirea controlului glicemic, care poate încetini progresia, dar care nu anulează distrucţia neuronală deja prezentă (84-91).

Recomandări standard:

R 72. Toţi pacienţii diabetici trebuie investigaţi pentru polineuropatie distală simetrică în momentul diagnosticului şi ulterior cel putin anual. Se urmăreşte: testarea sensibilităţii dureroase, a sensibilităţii vibratorii (utilizând un diapazon de 128 Hz), a sensibilităţii presionale cu un monofilament de 10 gr plasat pe faţa plantară a ambelor haluce şi a articulaţiilor metatarsiene, precum şi evaluarea reflexului ahilian. Dispariţia percepţiei monofilamentului şi reducerea sensibilităţii vibratorii au valore predictivă pentru ulcerele piciorului (C).

R 73. Screening-ul semnelor şi simptomelor de neuropatie autonomă trebuie instituit în momentul diagnosticului la pacienţii cu diabet zaharat tip 2 şi la 5 ani după diagnosticul diabetului zaharat tip 1. Manifestările clinice majore ale neuropatiei diabetice autonome includ: tahicardia de repaus, intoleranţa la efort, hipotensiunea ortostatică, constipaţia, gastropareza, disfuncţia erectilă, disfuncţia sudo-motorie, disfuncţia neurovasculară, diabetul zaharat labil şi insuficienţa autonomă hipoglicemică (C).

R 74. Se recomandă terapie farmacologică pentru ameliorarea simptomelor specifice deoarece acestea ameliorează calitatea vieţii pacienţilor (C).

10.4. Screeningul şi tratamentul nefropatiei

Boala renală diabetică (BRD) este prezentă la 20-40% din pacienţii cu o durată de evoluţie a diabetului > 15 ani şi reprezintă cauza principală de deces în diabetul zaharat tip 1. S-a constatat că mai mult de 40% din cazurile noi de insuficienţă renală cronică evidenţiate anuale sunt datorate diabetului (6, 92-101)

Dezvoltarea iniţială a nefropatiei diabetice este asimptomatică şi evidenţierea să se poate face strict prin screening de laborator.

Recomandări standard:

R 75. Recomandări generale: pentru a reduce riscul sau progresiunea nefropatiei diabetice se recomandă optimizarea controlui glicemic şi a tensiunii arteriale (A).

R 76. Screening. Excreţia urinară de albumină va fi evaluată anual la pacienţii cu diabet zaharat tip 1 în evolutie => 5 ani şi la toţi pacienţii cu diabet zaharat tip 2 din momentul stabilirii diagnosticului. Creatinină serică va fi evaluată cel puţin anual la toţi adulţii cu diabet zaharat, indiferent de gradul excreţiei urinare de albumină. Creatinina serică trebuie folosită pentru a estima rata filtrării glomerulare (RFG) şi pentru a stadializa gradul bolii renale cronice dacă există (C).

R 77. Tratament. În tratamentul pacienţilor cu micro- sau macro-albuminurie (cu excepţia gravidelor) se vor utiliza inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau un blocant al receptorilor pentru angiotensină (A).

R 78. Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei, a blocanţilor receptorilor pentru angiotensină, diureticelor impun monitorizarea atentă a funcţiei renale şi a nivelurilor serice de potasiu (C).

R 79. Reducerea aportuluii proteic la 0.8 - 1.0 gr/kg corp/zi la pacienţii cu diabet zaharat şi boală renală cronică în stadii incipiente şi la la 0.8 gr/kg corp/zi la pacienţii cu diabet zaharat şi boală renală cronică în stadii avansate este recomandată (B).

R 80. Se recomandă monitorizarea continuă a excreţiei urinare de albumină pentru a evalua atât răspunsul la terapie cât şi progresia bolii (C).

Anomaliile excreţiei urinare de albumină

______________________________________________________

                                            Proba intampl.toare (ƒÊg/mg creatinin.)

______________________________________________________

Normal                              │        < 30

______________________________________________________

│Microalbuminurie           │        30 - 299

______________________________________________________

Macroalbuminurie            │         > 300

______________________________________________________

Stadializarea bolii renale cronice (BRC)

______________________________________________________

│Stadiul│         Descriere                          RFG (ml/min per 1.73 m²

                                                                                                             suprafaţă corporala)

____________________________________________________________________________________________________________┤

│ 1.       Afectare renală cu RFG                               90

                 normală  sau crescută  

___________________________________________________________________________________________________________

│ 2.       Afectare renală cu RFG uşor                       60 - 89  

                  scăzută          

____________________________________________________________________________________________________________

 ┤

 │ 3.          RFG moderat scăzută                                30 - 59  

____________________________________________________________________________________________________________

─────────────┤

│ 4.            RFG sever scăzută                                   15 - 29

______________________________________________________

─────┼────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

     5.              Insuficienţă renală                             < 15 sau dializa │

└───────┴─────────────────────────────

10.5. Îngrijirea piciorului diabetic

Piciorul diabetic reprezintă o asociere de modificări rezultate din polineuropatia periferică, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecţii, deformări ale picioarelor, care au ca element comun riscul pentru ulceraţii şi/sau amputaţii ale membrelor inferioare.

Prevenirea şi tratamentul precoce şi corect al ulceraţiilor poate reduce cu 50-80% numărul amputaţiilor. Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul, ortopedul, asistente specializate şi, evident, pacientul.

Traumele minore (produse de tăierea incorectă a unghiilor, încălţăminte nepotrivită, calusuri ulcerate), recunoaşterea tardivă a leziunilor (de către pacient sau de către medic), tulburările de vedere şi de mers, alterarea sensibilităţii periferice, izolarea socială şi lipsa de complianţă a unor pacienţi, sunt factori de risc importanţi pentru ulceraţii şi amputaţii (6).

Următoarele condiţii se asociază cu risc crescut de amputaţie:

Neuropatia periferică cu pierderea sensibiltăţii dureroase

Biomecanica alterată (în prezenta neuropatiei)

Semne de presiune crescută (eritem, hemoragie subiacentă unui calus)

Puls pedios slab sau absent

Istoric de ulcere sau amputaţii

Patologie unghială severă

Recomandări standard:

R 81. Toate persoanele cu diabet zaharat vor fi supuse anual unui examen minuţios al piciorului pentru a identifica factorii predictivi de ulcere sau amputaţii (B).

R 82. Toţi pacienţii diabetici vor primi instrucţiuni generale privind îngrijirea piciorului diabetic (B).

R 83. Pacienţii care fumeaza, cei cu sensibilitate scăzută şi anomalii structurale sau antecedente de complicaţii la nivelul extremitatilor inferioare vor fi îndrumaţi la specialistul în îngrijirea piciorului diabetic pentru asistenţă profilactică permanentă şi supraveghere continuă (C).

R 84. Screening-ul iniţial pentru boală arterilală periferică trebuie să includă istoricul de claudicatie şi evaluarea pulsului la nivelul arterei pedioase. Se va lua în considerare indicele gleznă-braţ, deorece majoritatea pacienţilor cu boală arterilală periferică sunt asimptomatici (C).

R 85. Pacienţii cu antecedente semnificative de claudicaţie intermitentă sau cu indicele gleznă-braţ pozitiv vor urma investigaţii ale funcţiei vasculare şi vor lua în considerare activitatea fizică, medicaţia şi opţiunile de tratament chirurgical (C).

11. GRADE DE RECOMANDARE ŞI NIVELE ALE DOVEZILOR

Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard. Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepţiile fiind rare şi greu de justificat.

Recomandare

 Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.

Opţiune. Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Clasificarea puterii ştiinţifice a gradelor de recomandare

Grad A. Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B. Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C. Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).

Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E. Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid .

Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia. Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate.

Nivel Ib. Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput.

Nivel IIa. Dovezi obţinute din cel puţin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.

Nivel IIb. Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.

Nivel III. Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV. Dovezi obţinute de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu .